颈椎损伤，尤其是在C2水平，可能与严重的发病率和死亡率相关，特别是在存在不稳定和脊髓压迫的情况下。在考虑C2骨折的治疗方法之前，有必要了解C2骨折的多样性:侧块骨折、延伸泪滴骨折、创伤性椎体滑脱(hangman骨折)和齿状突骨折。齿状突骨折占所有颈椎损伤的10% ~ 20%，许多可能被漏报。
齿状突骨折的治疗方案主要取决于骨折类型和临床状况。Anderson和D 'Alonzo将骨折分为3种主要类型，每一种类型又进一步细分为移位型和无移位型。三种骨折中，II型最常见，骨折不愈合率最高。此外，治疗模式进一步受到骨折慢性化的影响。急性骨折的治疗通常首先采用牵引复位，然后应用齿状突螺钉。然而，慢性不愈合骨折给治疗带来了挑战。因此，治疗可能包括保守治疗(制动)，特别是在老年人，后路经关节/ C1-2螺钉-棒固定，刮除骨折节段的边缘，然后置入齿状突螺钉，有时经口切除齿状突，然后进行后路器械固定。后者被建议用于长期移位的不愈合的“难复位”骨折。
作者在之前描述的牵拉、加压伸展和复位(DCER)方法的基础上，描述了一种新的创新技术。首先，行寰椎椎板切除术后，全切除双侧寰椎侧块。随后，在枕骨髁和C2关节突之间放置一个间隔物，创建一个人工关节。随后，根据DCER技术进行复位。该技术已成功应用于减少引起脊髓压迫的慢性不愈合、难复位移位的ⅱ型骨折。这是这种技术首次用于这种病例。
所有患者在放置骨骼牵引(Gardner Wells)后，在保护颈部的情况下进行清醒插管。全身麻醉后，将患者置于U型头枕上，取俯卧位，颈部保持中立或伸直位。这种方法优于Mayfield骨钉固定，以便术中操作。使用保护眼睛的垫子。简而言之，在枕骨、C1和C2之后，暴露双侧C1/C2关节(图1A, B)。首先进行C1椎板切除术，同时减压枕骨大孔后缘(如果需要)，以减压脊髓，防止在进行复位操作时脊髓损伤(图1C)。
随后，使用骨剥之类的器械轻轻松解关节，然后在C1和C2后外侧弓之间放置牵引器。14例中有10例发现C1与C2紧密“嵌”在一起，很难将两者分开。一旦关节“松动”，使用精细磨钻钻头钻取关节软骨和整个C1侧块(图1D)。整个C1椎体外侧块钻入内侧横突。没有必要整个C1侧块钻孔。磨钻创造足够的空间，以便在枕骨和C2关节面之间放置一个间隔物。C1侧块的外侧部分可能会被留下以保护椎动脉。再次谨慎地指出，必须使用CT血管造影和三维重建来确定椎动脉的确切位置。这个想法是在枕骨和C2关节面(见下文)之间提供一个枢轴，以提供一个减少畸形的轴线。需要切除C2神经节和神经根，但可以保留C1。这就创造了足够的空间来置入间隔器。整个钻孔必须用磨钻钻头。必须注意不要进入外侧的静脉丛和椎动脉。如果静脉丛有一些出血，可使用温和填塞的湿凝胶泡沫来控制。接下来，用细磨钻磨除枕骨和C2的关节面软骨。置入双侧间隔器(聚醚醚酮)或置入cage，其大小大致对应齿状突基底至骨折水平的高度(图1E)。这一步骤导致两个骨折节段边缘的撑开，以便复位。垫片高度要求为8mm ~ 14mm。接下来，在枕骨置入一枚螺钉(稍后取出)，然后置入C2椎板螺钉。然后在枕骨螺钉上加压。然后将压缩器及其卡钳分别置于枕骨螺钉和C2棘突下螺钉。进行加压内聚(收敛箭头，图1F)，使枕部和C2彼此接近。该操作是在透视引导下进行的。术中仔细监测运动诱发电位和D波。缓慢而渐进的加压导致C2体向前“滑动”(箭头，图1F)，并由于头部的延伸而在骨折节段下方滑动(图1F, G)。由于间隔器现在的作用类似于ⅱ型枢轴关节的支点(黑点，图1F)，因此有助于复位。这形成了DCER的基本原理(也见图2-6)。
图1所示。显示手术技术的示意图。图A显示齿状突骨折和移位的脊髓是如何被压迫的。箭头表示导致齿突移位和脊髓受压的力线。齿突向前滑动，并在C2椎体和C1椎弓之间“楔入”。
图B显示了手术的第一步。首先，C1的后弓被磨去。
（C）随后进行脊髓背侧减压。
（D）随后，C1侧块被完全钻出。作者倾向于首先使用骨膜剥离器之类的器械分离C1-2关节。C1侧块的钻孔可以从C1关节的下表面开始，通过C1 - 2关节进行。
（E）随后在枕骨和C2关节之间放置一个间隔物(聚醚醚酮，PEEK)。
(F)接下来，在枕骨上放置一个临时的螺钉。现在，通过将卡钳的臂放在C2的下面和枕骨螺钉上(集合箭头，F)之间来提内聚加压。现在就像一个支点(F)一样，间隔器将C2体向前移动，并“滑动”到骨折的齿突下。
(G)最后的固定是在枕骨和C2椎板螺钉之间连接一根棒。在C2上同时提供了椎板螺钉和峡部螺钉。需要注意的是，这项技术只建议用于慢性移位的齿状突骨折患者，这种骨折会因楔入C1弓和C2椎体之间而导致严重的脊髓压迫。S，脊髓;O,枕骨;D,齿状突;C1, C1前弓;PC1, C1后弓。
C2椎板螺钉的长度(直径3.5 mm)为24 ~ 32 mm。在助手维持压迫的同时，将枕颈棒置于一侧并固定。随后，对另一侧进行类似的固定。手术后，枕骨和C2棘骨外露区域用磨钻磨去皮质。取髂骨混合了羟基磷灰石放置在枕骨和C2棘突之间。伤口分层缝合。如有必要，可放置引流管。所有患者均择期机械通气过夜，缓慢撤机，次日拔管。建议患者使用费城硬颈圈6 ~ 9个月，直至植骨融合。
如图1F所示，枕骨螺钉与跨椎板螺钉提供了与支点更大的距离，支点现在位于枕骨髁和C2关节面之间的间隔物的中心(III累杠杆)。因此，进行复位所需的力量也显着增加，从而可以最佳地去除畸形。然而，需要注意的是，这种程度的术中操作需要有良好的骨完整性和螺钉的良好置钉。因此，必须排除骨质疏松。此外，复位要循序渐进，15 ~ 20分钟左右，不能过快复位，否则螺钉断裂或松动的可能性较大。最后，在这种策略失败的情况下，预留一个备选方案是必要的。
图2所示。一名34岁男性4个月前从树上跌落，之后出现完全性四肢瘫痪。当地一家医院为他提供了牵引和其他药物治疗(也可能是甲泼尼龙，但细节不详)。在接下来的一个月里，他的情况有所改善(Nurick评分为4分)，颈部活动严重受限。在转诊到我们这里时，磁共振成像(A)显示II型齿状突骨折，有一个大的腹侧移位的碎片楔入C1弓和C2体之间(计算机断层扫描;B)有严重脊髓压迫的证据。(C, D)按照文本中描述的改良牵引、加压伸展和复位后，骨折复位满意。有效椎管直径提高了83%，实际椎管直径提高了63%。
图3所示。一名45岁女性在6个月前发生道路交通事故后发生ⅱ型骨折。患者最初因头部损伤接受治疗，呼吸机支持治疗近2周(弥漫性轴索损伤)。他逐渐好转，然后转到我们这里。磁共振成像(A)显示严重的脊髓压迫和相当大的骨折块(计算机断层扫描扫描，B)楔入C1弓和C2体之间。还有2个小的粉碎性骨折碎片。经改良牵引、加压伸展、复位(C)后，骨折复位满意(有效椎管直径提高86.4%，实际椎管直径提高68%)。
图4所示。(A)一名22岁男性于5.5个月前放风筝时，从天台坠落致齿状突II型骨折。他在其他地方做了一次不满意的手术(后路钢丝;B, C)。转诊我们的这里，计算机断层扫描也显示C1侧块骨折。(D)因此，他接受了改良的牵张，加压伸展和复位，提供了令人满意的骨折复位和齿突的重新排列。
图5所示。一名34岁女性36个月前从楼梯上摔下。患者最初出现完全性四肢瘫痪，在当地医院接受了药物治疗(甲泼尼龙)并进行了牵引。她的病情几乎没有改善，但患者最初拒绝寻求手术治疗。在转诊到我们这里时，患者卧床，但仍能控制病情(Nurick评分5分)。(A)计算机断层扫描显示C1弓和C2体之间有一个大的、断裂的齿状突碎片，C1后弓和C2体之间的脊髓严重受压。按照本文所述进行了改良的牵张、加压伸展和复位(DCER)。(B)在手术中，作者首选将C2椎板和峡部螺钉相互连接。(C, D)改良DCER后，有效椎管直径提高72%，实际椎管直径提高61%。术后32个月Nurick评分为2分。图E和图F显示了C2椎板螺钉和C2椎板螺钉的位置示意图，以及连接它们的方法。PEEK, polyetheretherketone。
图6所示。4个月前，一名9岁男孩在打板球时摔倒在地上。他发生了ⅰ型齿状突骨折(游离齿状突骨折;A)。磁共振成像(B)显示C2椎体和C1弓之间的脊髓严重受压。由于骨折块位于C2椎体前方，因此需要进行改良的牵张、压缩伸展和复位(DCER)。经过改良的DCER，骨折得到了满意的复位(C)。图D显示聚醚醚酮融合器放置在枕骨和C2关节突之间。
急性齿状突骨折是一种外科急症，应立即治疗。II型骨折最常见，骨不连发生率最高。I型和III型骨折不常见，很少需要手术干预，通常仅通过固定进行治疗。大多数急性骨折可以通过牵引复位，然后进行齿状突螺钉置入、后路跨关节螺钉或C1/C2内固定。慢性骨折常见于老年人，骨折不愈合的发生率高。因此，对于老年II型骨折患者，通常建议仅采用制动的保守治疗。治疗的基本原则不仅是解除压迫，而且要提供最佳的稳定性和畸形矫正。
慢性移位的“难复位”不愈合ⅱ型骨折并不常见。它们更常见于老年患者，但也可能出现在受伤部位无法立即得到治疗的环境中，以及由于缺乏最佳转诊系统而可能得不到治疗的情况下。齿状突骨折的准确诊断在很大程度上依赖于高质量的x线片和薄层CT平扫重建片。CT成像在确定骨折范围、寻找微小骨折和骨碎片、规划手术轨迹和辨认软组织等方面更为敏感。ⅰ型骨折被认为是附著的翼状韧带的撕脱。虽然最不常见，如果不进行CT扫描，经常可能被漏。它通常被认为是一种稳定的骨折，有很高的融合机会。ⅲ型齿状突骨折涉及C2椎体的松质部分。其中大多数可以仅使用外支具治疗，通常有较高的融合率。很少情况下，可能会变得不稳定，可能需要手术。ⅱ型齿状突骨折累及齿状突与C2椎体交界处。这是最常见的，高度不稳定，与高不愈合率相关。
ⅱ型齿状突骨折的治疗策略以保护脊髓、建立脊柱稳定性和改善临床症状为目标。由于骨不连的发生率很高，最佳治疗策略尚未建立。这主要是因为齿状突的骨小梁很少，而骨小梁是骨痂形成的修复部位。再加上其他因素，如齿状突基底部血运减少，齿状突和C2体交界处的骨强度质量低，以及随年龄增长而减少的骨小梁质量，使得这种病理的治疗具有挑战性，特别是在老年人中。刚性固定(halo-vest固定)和非刚性固定都被认为是可行的替代方案，尤其是对于老年患者，但它们并发症病率高(有时高达42%)。目前还没有经过验证的指南建议哪种手术方案可以提供最佳治疗选择。提出的手术干预指征是基于回顾性分析。包括骨折块移位＞5 mm，20%的表面积移位，年龄＞50岁，横韧带断裂。
对各种外科技术的分析表明，在过去20年里有了重大的发展。发展中主要是稳定性的演变，逐渐加强了更多的稳定性。因此，手术技术从棘突后钢丝开始，发展到棘突间钢丝，再到椎板下钢丝。后来让位于螺钉置入技术，包括跨关节螺钉(Magerl)、C1侧块、C2椎弓根/峡部钉棒结构(Goel /Harms)和齿状突螺钉。经关节和C1/C2的棒/螺钉结构在生物力学上比金属丝和钩更稳定。齿状突螺钉置入(接骨术)于1982年由Bohler首次描述，目前是治疗ⅱ型骨折的最标准技术之一。主要适应证包括骨折时间< 3周、横韧带完整、水平或后斜形骨折、骨质良好。主要优势包括改善术后颈部活动，不需要halo-vest固定，愈合率为83% ~ 100%。
伴有脊髓压迫的慢性移位的“难复位”ⅱ型骨折并不常见。常发生于老年人或未立即接受治疗的患者。它们可能更常见于附近可能无法获得治疗的情况，以及由于治疗差距(可能是由于知识差距或社会或经济原因)而导致转诊到三级中心的延误。这种骨折通常需要经口切除齿状突骨折块，然后进行后路内固定(C1/C2或跨关节螺钉固定)。作者描述了一种分期后路手术技术，该技术提供了所有3个治疗目标，即脊髓减压、稳定和矫正畸形。作者将该手术命名为DCER，因为它利用了所有3个步骤，即牵引，然后是加压和伸展，从而去复位。该技术已有效地应用于200余例先天性颅颈交界区畸形伴中重度BI和寰枢椎脱位。该方法的原理是以间隔器为支点，将C1/C2关节转换为ⅱ型支点(本研究中，彻底钻取C1侧块后的枕骨-C2关节)。因此，向后加压转化为伸展运动，导致齿突向前移动，有效地减少了寰枢椎脱位。这是文献中第一次使用这种技术来复位某些严重的慢性移位齿状突骨折。作者使用该技术矫正了200多个BIs病例和寰枢椎脱位(AAD)。
继其在BI和AAD中的实际应用后，作者将同样的技术应用于慢性移位的“难复位”ⅱ型骨折患者。主要的改良包括C1椎板切除术，枕骨大孔边缘的后路减压术，C1侧块的完全磨除术，以及通过在枕骨和C2关节之间放置间隔物来剥离枕骨和C2关节表面。其次是枕骨和C2棘突之间的加压(图1)。这种运动导致C2椎体在骨折齿状突下的“向后滑动”(垫片现在作为一个支点)，从而复位骨折。这里采用枕-C2融合，而不是C1/C2固定。初始牵引使齿突骨折段的边缘达到同一水平。随后的加压和伸展使带有齿状突基底的C2椎体“向前滑动”到骨折的齿状突节段下。
DCER的主要优势包括能够进行任何畸形矫正所需的3轴矫正。据我们所知，这是第一种用于矫正颅颈交界区严重畸形(即寰枢椎脱位，BI)的手术。
作者已将DCER技术有效地应用于300余例BI和AAD患者。我们改进了同样的方法，通过分期后路复位慢性“移位”的移位ⅱ型齿状突骨折(伴脊髓压迫)。为了建立一个支点，双侧切除C1侧块，并在枕骨髁和C2小关节之间建立工作空间。ECD较术前平均改善74.3%±9.5%，ACD较术前平均改善77%±8.7%。该技术提供了两个轴的运动，即在垂直和水平方向，并利用间隔器作为枕骨和C2关节之间的支点，有效地纠正移位的骨折碎片。然而，对于骨质疏松症患者，需要注意的是，骨骼的强度可能不足以承受矫正力。
参考文献：Technique of Distraction, Compression, Extension, Reduction to Reduce and Realign Old Displaced Odontoid Fracture From Posterior Approach: A Novel Technique https://doi.org/10.14245/ns.2244460.230
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