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2023年JBJS最新进展:足踝外科
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2023.09.26 江西

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前足

涉及小跖骨的微创技术越来越受欢迎。Neunteufel等人研究了30例(31足)患者的病例,他们接受了微创远端跖骨干骺端截骨术治疗。平均随访时间15.5个月,所有临床评分均有显著改善。相关部位足底压力峰值也明显降低。所有截骨术的平均跖骨缩短为6.6 mm。

Del Vecchio等人研究了57例(74足)患者的跖骨远端滑动微创截骨术治疗拇囊炎畸形的结果。在至少30个月的随访中,所有的影像学和临床结果指标都得到了改善,89.1%的患者认为手术是成功的。总并发症发生率为6.75%。

并指释放仍然存在问题。Langlais等人回顾性分析了38例并指畸形的儿童患者,这些患者接受了并指解除术和背侧联合皮瓣及皮肤重铺术。术后平均随访6.9年,复发率28.1%,并发症发生率11.7%。手术时年龄大于2岁是复发的危险因素。在单纯并指患者中,只有一半的患者表示满意。


拇外翻  

进一步的研究表明,与开放手术相比,微创外翻手术在短期内的效果是等同的,但优势并不明显。Hernández-Castillejo等人对72例(72足)患者进行了纵向前瞻性研究,这些患者接受了开放的chevron、开放的scarf或经皮Reverdin-Isham截骨术来矫正拇外翻畸形。在平均17.7个月的随访中,所有患者报告的结果测量,包括VAS疼痛评分和曼彻斯特牛津足问卷(MOXFQ),均显示出与术前影像学参数和手术方式无关的显著改善。

Lewis等人前瞻性地研究了106个连续足部(78例患者)接受第三代微创chevron and Akin (MICA)截骨术治疗严重拇外翻。在至少2年的随访中,86足(81.1%)的所有MOXFQ区域均有显著改善。平均跖间角和拇外翻角也有明显改善。作者报告了18.8%的总并发症发生率。Mikhail等人回顾性分析了248例(274足)接受MICA截骨术矫正拇外翻的患者。平均随访12.9个月,跖间角、拇外翻角和足功能指数均有明显改善。总体满意率为91.6%,术后平均服用5mg羟可酮片2.2片,并发症发生率为8.4%。

Lapidus手术越来越受欢迎。一项回顾性研究比较了Lapidus拇囊炎切除术(73例)和Scarf拇囊炎切除术(63例),发现两组患者报告的预后测量信息系统(PROMIS)身体功能评分没有差异,尽管在平均随访17.8个月后,Scarf组患者获得正常跖间角的机会低25%。Veracruz-Galvez等对82例中重度拇外翻行截骨术的患者进行了前瞻性随访。术后正常的籽骨位置组(48例)与异常的籽骨位置组(34例)相比,疼痛(VAS)明显减轻,自我报告足踝评分更高,患者满意度(Likert量表)更高。

在一项回顾性研究中,lalev等人比较了拇外翻(34足)患者和正常对照(20足)患者,发现常规X线片与负重计算机断层扫描(CT)扫描相比,远端跖关节角度被高估了14°。然而,负重CT扫描显示,即使在计算机矫正了第一跖骨旋转和足底屈曲后,拇外翻患者的第一跖骨远端关节面外翻对齐度比对照患者高8.6°。


拇趾僵直  

Cichero等人回顾了280例第一跖指关节疾病。整体不愈合率为7.9%(22足)。与在钢板外置入锁定钢板和拉力螺钉的患者相比,采用单一结构锁定钢板并通过钢板置入骨折块间加压螺钉的患者发生骨不连的风险高出3倍以上。

后足

跗骨隧道综合症  

跗骨隧道松解的结果仍然不一致。Bouysset等回顾性分析了73例(84足)接受跗骨隧道松解术的患者,随访时间至少1年。基于患者愿意在相似的术前情况下重复手术的松解效果,在有明显后足内翻或外翻的患者和足底筋膜炎患者中明显较低。只有51%(43足)的患者表示他们会再次接受手术。


足底筋膜炎  

Bildik和Kaya进行了一项双盲、随机对照试验,比较富血小板血浆(30例患者)和自体血液(30例患者)治疗足底筋膜炎的效果。在注射后6个月,与基线相比,两组在VAS疼痛评分和足踝残疾指数健康相关生活质量评分方面均表现出显著且相似的改善。Kaiser等人进行了一项前瞻性随机对照试验,比较了治疗足底筋膜炎的6周规范物理治疗方案(27例患者)和6周家庭拉伸方案(30例患者)。在6个月时,两组在VAS疼痛评分、足踝能力测量评分和SF-36评分方面均较基线有显著相同的改善,并在1年的随访中保持这一结果。


插入性跟腱炎  

Arunakul等比较了清创和跟腱再附着后的常规康复(18例)和加速康复(31例)。在3个月时,加速康复组的VAS疼痛、足踝能力测量和SF-36的平均评分明显更好,但在6个月和12个月时没有差异,也没有并发症。

Tourne等人对50例开放Zadek截骨术用6孔外侧钢板固定治疗Haglund综合征进行了回顾性研究,报道了AOFAS后足评分和维多利亚运动评估研究所跟腱评分,在平均随访7年后的显著改善。在50例患者中,46例(92%)恢复到相同或更高水平的体育活动。作者推荐使用Zadek截骨术治疗Haglund综合征的跟骨较长,或者当研究中提出的新X/Y比<2.5时,其中X为跟骨长度,Y为侧位负重X线片上的结节长度。


扁平足  

为了建立进行性塌陷足畸形新分类的诊断可靠性,Li等人对13个足部和踝关节研究项目的现有学员、毕业生和教师进行了调查。对于整个队列,总体诊断准确率为71.0%,分类诊断准确率为78.3%,分期诊断准确率为81.7%。整个队列的误诊率为:A类为3.3%,B类为17.5%,C类为11.1%,D类为26.0%,E类为3.7%。重要的是,本调查使用了将体检结果提供给评分者的示例患者。在现实世界的实践情况下,该方案的可靠性可能会更低。

Lee等人用实际患者对进行性塌陷足畸形的分类方案进行了评估。三名独立观察员评估了92足(84名患者)。作者报告了非常好的观察者内信度和更差的观察者间信度。分类方案被认为是不可靠的,直到改变导致观察者间可靠性的提高。

Cotton截骨术是一种以背侧为基础的内侧楔形开口截骨术,用于矫正成人获得性扁平足畸形的前足内翻,但可能不能提供持久的效果。Abousayed等人报道了采用同种异体植骨楔(17足)或金属楔(2足)进行Cotton截骨术的平均随访8.6年。尽管从术前到术后第一次随访,距骨-第一跖外侧角有显著改善(p < 0.0001),但在最后一次随访中,约有一半的患者失去了>50%的矫正量。内侧楔形骨呈延长的角状,表明周围的内侧柱关节发生了塌陷。

运动医学

距骨骨软骨病变  

距骨的大骨软骨病变的处理是具有挑战性的。Shi等回顾性比较了髂骨自体骨膜移植(23例患者)和同侧膝关节自体骨软骨移植(23例患者)治疗距骨内侧大、囊性骨软骨病变的疗效。在平均48个月的随访中,两组在VAS疼痛评分、AOFAS评分或Tegner评分方面没有差异。自体骨骨膜移植组供体部位发病率明显降低。磁共振观察关节镜下软骨修复组织(MOCART)评分和国际软骨再生与关节保存学会(ICRS)评分组间无差异。

Fletcher等人报道了31例接受新鲜同种异体结构移植治疗距肩骨软骨病变患者的前瞻性研究。在平均56.2个月的随访中,与术前相比,VAS评分、SF-36评分、功能指数均有显著改善。移植总存活率为96.8%。15名患者(48.4%)接受了额外的外科手术,通常是植入物移除或关节镜清创。

距骨软骨病变(继发性病变)的微骨折治疗可能不像以前报道的那样有益。Arshad等对12项研究进行了系统回顾,以评估关节镜下骨髓刺激治疗继发性距骨病变后患者报告的结果和疼痛评分。未发现围手术期并发症,但在以翻修手术为终点的研究中,77例患者中有26例(34%)接受了翻修手术。总体而言,患者报告的结果,如AOFAS评分和VAS疼痛评分显示出不一致的改善,许多积极的变化小于这些量表的最小临床重要差异(MCID)。

距骨软骨下成形术的热度已经消退。Hanselman等回顾性分析了7例距骨骨坏死的软骨下成形术后的骨髓病变。影像学证实骨坏死的平均时间为23个月。7例患者中有3例有骨坏死危险因素(酗酒和/或长期使用皮质类固醇)。作者敦促谨慎使用这种方法,特别是对有骨坏死危险因素的患者。


跟腱断裂和肌腱病  

急性跟腱断裂的最佳治疗研究仍在继续。Seow等人进行了一项荟萃分析,以确定急性跟腱断裂治疗后的并发症发生率,并对再断裂率进行了最佳情况和最坏情况分析。在最佳的情况下,随访失败患者的再断裂率为0%,最坏的情况下,再断裂率为100%。与非手术治疗相比,手术治疗明显降低了再断裂的风险。手术治疗组的总再断裂率为3.6%(最佳情况3.4%,最坏情况8.3%),非手术治疗组的总再断裂率为12.1%(最佳情况11.7%,最坏情况15.0%)。除复发外,非手术治疗的并发症发生率(合并并发症发生率为7.1%)明显低于手术治疗(合并并发症发生率为18.5%)。

经皮跟腱修复可以更好地配合较少侵略性的康复,以避免拉伸修复。Maffulli等人比较了经皮急性跟腱断裂修复患者的传统康复方案(31例)和慢速康复方案(29例)。在12个月的随访中,慢速康复方案组跟腱静息角和跟腱断裂评分明显更好。此外,小腿围和等长肌力与慢速康复方案组对侧未损伤腿的更相似。

创伤

主要肢体创伤研究联盟(METRC)发表了一项随机对照试验,比较了高围手术期FiO2(吸入氧分数)80%和标准围手术期FiO2 30%,以及其对胫骨平台、胫骨pilon或跟骨骨折手术患者手术部位感染的影响。术后6个月,他们发现两组手术部位(浅表和深部)的总体感染有显著差异:实验组为7.0%,对照组为10.7%。与对照组(4.3%)相比,实验组(1.7%)的浅表感染较少,RR为0.41 (p = 0.02);两组患者发生深度感染的风险无差异。

胫骨平台前嵌塞已被证明预示着一个特别差的预后。Jo等人回顾性分析了50例行切开复位内固定(ORIF)治疗OTA和C型枕部骨折的患者。在平均25个月的随访中,与没有前嵌塞的组相比,前嵌塞组(28例骨折)因疼痛而取出植入物的比例明显更高,前半脱位明显更严重,创伤后关节炎明显更严重。

Noori等人发现Lawrence和Botte对第五跖骨近端骨折的分类可信度较低(观察到的一致性为77%,而概率一致性为33%)。区域2和区域3接口的分类可靠性远低于区域1和区域2接口。作者建议,为了临床和研究目的,需要一种新的骨折分类系统。


脚踝骨折  

Allen等人研究了急性、中期和晚期滑膜液骨折血肿对新鲜同种异体移植人距骨软骨盘的影响。与对照组相比,在滑液骨折血肿中培养的软骨椎间盘显示出明显更多的炎症细胞因子、金属蛋白酶和软骨基质碎片的产生,这表明软骨损伤途径已被激活。添加抑制炎症的化合物(白细胞介素1受体拮抗剂或强力霉素)可降低滑膜液骨折血肿对软骨组织的促炎作用。

骨折稳定性的临床试验仍有争议。在一项针对旋后-外旋2 (SER-2)踝关节骨折的回顾性III级研究中,Ali等报道,在确定骨折稳定性和是否需要手术治疗方面,手动应力视图和重力应力视图没有差异(p = 0.595)。

尽管腓骨钉能够限制老年患者的并发症,但在年轻患者中使用时似乎有缺点。Kho等回顾性比较了接受腓骨钉闭合复位髓内固定(CRIF)的年轻患者(平均年龄41.4岁)(n = 94)与接受锁定钢板ORIF的年轻患者(n = 110)。在至少3年的随访中,CRIF组的并发症较低(9.5%比39%;P < 0.001)。然而,CRIF组的创伤后关节炎发生率明显更高(21.3%比9.1%;p = 0.024),三维CT扫描复位一般或较差(p < 0.001)。作者建议外科医生考虑对年轻患者进行ORIF,特别是对更复杂的骨折类型。

Stupay等人进行了一项回顾性队列研究,以确定手术治疗的踝关节骨折无菌翻修的危险因素。使用多变量logistic回归模型,作者报告了术后早期跌倒、运动改变障碍、术后初始影像学非解剖性裂缝(内侧间隙大于上部间隙)、更严重的初始骨折移位、药物滥用和多发创伤是踝关节ORIF术后无菌翻修的独立危险因素。识别这些危险因素可以帮助外科医生为患者提供建议,提高踝关节骨折手术后的安全性和预后。


韧带联合损伤  

Bhimani等人回顾性回顾了单侧Weber B腓骨骨折伴对称内侧间隙的患者术前双侧负重CT扫描,其中术中证实韧带联合损伤不稳定的有(n = 23)和无(n = 18)。作者发现负重CT即使存在WeberB型腓骨骨折,也能区分稳定型和不稳定型韧带联合损伤。

Wong等人利用4-D CT扫描来表征踝关节活动范围对韧带联合位置的影响。作者发现踝关节足底屈曲时腓骨有明显的内侧平移和外旋,但在非负重的体内运动中矢状面平移没有变化。在健康对照组中,踝关节的侧对侧测量没有差异。作者得出结论,如果踝关节位置标准化,踝关节骨折的韧带联合复位可以可靠地从未受伤的踝关节进行模板化。同样的研究人员、使用4-D CT扫描比较韧带联合柔性固定(n = 6)和韧带联合刚性固定(n = 7)后12个月的韧带联合运动。虽然患者人数较少,但与未受伤的踝关节相比,初始刚性固定的踝关节在5项测量中有4项显示韧带联合运动范围明显减少(p < 0.01)。柔性固定组损伤与未损伤组踝韧带联合活动度无差异。

Lee等回顾性分析了166例踝关节骨折联合手术固定后至少5年随访的患者。34例(20.5%)患者有慢性联合不稳定,定义为术后5年双侧CT扫描显示,与完整踝关节相比,挤压试验疼痛和韧带联合扩大> 2mm。多因素分析发现,体重指数≥30 kg/m2(p = 0.012)和后踝骨折(p = 0.032)是慢性韧带联合不稳定的危险因素。

Williams等人进行了一项尸体研究,在踝关节的关节镜上证实了后内侧垂直韧带联合线是韧带联合的后边界。作者描述了一个从后内侧垂直韧带联合线向内侧延伸12毫米的安全区,以确保用于固定后外踝骨折的前后螺钉不在韧带联合内,不会损伤肌腱。


踝关节关节炎及重建  

定制3D打印植入物和器械用于踝关节和后足重建的积极结果已经有报道。Heisler等比较了24例采用患者特异性内固定的踝关节置换术和25例采用标准内固定的踝关节置换术,发现两种技术在部件位置和手术时间上没有差异。所有病例均由一位经验丰富的外科医生完成。在一项对39例使用3D打印多孔涂层钛植入物治疗后足和踝关节严重骨缺损的研究中,Abar等人发现33%的病例需要二次手术,26%的病例因脓毒性或无菌性骨不连需要移除植入物。这些结果至少与先前使用大块同种异体移植物治疗这些困难病例的结果相似或更好。与使用同种异体移植物一样,神经病变与需要二次手术密切相关。

踝关节置换术的长期和大规模随访已被进一步报道,包括一些最早可用的注册数据。DagneauX等使用法国出院记录数据库发现,5年和10年的金属部件存活率分别为84%和78%。年龄较小、第二代植入物和较低的机构容量是全因翻修的独立预测因素。

Bedard等人报道了前20年踝关节置换术的数据,他们回顾了最初由Agility假体开发商实施的132例病例。在126个可用于研究的踝关节中,107个(85%)在最后一次随访或死亡时仍然使用原始假体功能。作者建议将85%的生存率作为第二代和第三代关节置换术的基准。

很少有报道比较初次踝关节置换术和翻修踝关节置换术的结果,这是一个重要的考虑因素,因为当假体失败时,潜在可行的替代选择是关节融合术。Jennison等对33例初次踝关节置换术患者和23例翻修踝关节置换术患者进行了比较队列研究。在翻修期间没有保留原始组件。与翻修组(20.2分)相比,初次全踝关节置换术组MOXFQ总分(48.8分)有显著提高(p = 0.024)。

踝关节置换术或关节融合术的冠状面畸形不像以前认为的那样令人担忧,但人们仍然担心。在一项观察性试验中,Johnson等人发现,在随访2 - 3年后,冠状面畸形>10°的患者接受关节融合术或关节置换术后获益。使用SF-36和肌肉骨骼功能评估,两种方法之间没有区别,但整体结果不如没有畸形的对照队列。

外侧入路全踝关节置换术是更常见的前路手术的替代方法。使用这种方法的中期骨溶解率已经开始被报道。Maccario等人在平均随访65个月后报道了86例患者中8例(9.3%)的X线骨溶解。Kormi等人采用更灵敏的CT成像技术,在平均39个月的随访中,80例患者中有8例(10%)出现了溶骨性病变。这些中期骨溶解率与前入路假体相似。侧入路的优势仍然难以界定。同一组的早期报告发现,在104例患者中,早期并发症发生率为20%,37例需要再手术。


Charcot关节病  

Charcot重建术的临床结果可能正在缓慢改善。Najefi等对70例接受髓内钉后足Charcot重建术的患者进行了回顾性研究,报告平均随访54个月后,总体后足愈合率为83%。较大的钉径与峡部之比(p = 0.034)和后足加压螺钉(p = 0.038)与较高的愈合率相关。完整的内踝可以防止骨不连(p = 0.018)和后足金属植入失败(p = 0.021)。人口统计学和临床因素包括年龄、体重指数、血红蛋白A1c水平和先前的血运重建术对结合力没有影响。

Kavarthapu和Budair回顾性分析了22例(23足)对感染和变形的Charcot足进行2期内固定重建的患者。在平均44个月的随访中,作者报告了100%的肢体保留率,23名患者中有22名独立负重。共6例需要再手术。作者主张采用多学科方法,稳健和刚性固定,并在伤口中使用局部抗生素。


截肢  

虽然糖尿病常被强调为截肢的危险因素,但血管疾病也同样重要。在美国退伍军人人口19,875例患者中,膝下截肢与15.4%的5年转行膝上截肢和47.7%的5年死亡概率相关。外周血管疾病患者的风险最高,其次为急诊手术、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、既往心肌梗死。该研究强调了改善血管病变患者早期诊断和监测策略的必要性。

以证据为基础的骨科

JBJS编辑人员对近期发表的大量证据等级较高的肌肉骨骼系统相关研究进行了综述。除了在此更新中已经引用的文章之外,在标准参考书目之后,还附加了其他4篇与足部和踝关节手术相关的文章,并对每篇文章进行了简短的评论,以帮助您以循证的方式在该亚专业领域进一步阅读。

在一项治疗非插入性跟腱病的随机对照试验中,Johannsen等人比较了皮质类固醇注射和物理治疗与安慰剂注射和物理治疗。注射是在超声引导下放置在肌腱最厚部分前的腱鞘组织中,而不是在肌腱本身。在6个月时,与安慰剂组相比,皮质类固醇组在维多利亚运动研究所髌腱病评估量表评分方面有明显更大的改善。在2年的随访中没有恶化或改善。两组均无感染和断裂。

虽然传统的教学主张反对局部注射皮质类固醇治疗跟腱病,但在治疗非插入性跟腱病时,引导将皮质类固醇植入前腱周组织似乎是一种安全有效的辅助物理治疗。

在这项大型(554例患者)、多中心、随机对照试验中,Myhrvold等比较了非手术、开放手术和微创手术(MIS)治疗急性跟腱断裂的效果。这是迄今为止该主题最大的高质量研究。作者报道,从损伤前基线到术后3、6和12个月,各组跟腱断裂评分的平均变化无显著差异。虽然作者没有报告其意义,但该研究足以用于再断裂率的比较。非手术治疗组(178例患者中11例[6.2%])的再断裂率明显高于手术组(176例开放修复组1例[0.6%],172例MIS修复组1例[0.6%])。MIS组报告神经损伤9例(5.2%),开放修复组报告神经损伤5例(2.8%)。

尽管这项研究表明,在急性跟腱断裂1年时,非手术治疗和手术治疗的患者报告的健康状况没有差异,但重要的是要注意,停止收集持续再断裂患者的跟腱断裂评分的决定可能会影响结果,正如在线协议中所记录的那样。这不成比例地消除了非手术组可能出现的最坏结果。

未来需要一项不经过数据审查的研究,在整个治疗过程中跟踪患者报告的结果,而不考虑并发症,以更充分地为外科手术的选择提供信息。考虑手术治疗跟腱断裂的患者应被告知,只要不发生再断裂,非手术治疗和手术治疗的结果相似,但非手术治疗的再断裂风险明显更高。

迄今为止,富血小板血浆注射后踝关节症状的临床改善已得到小病例系列研究的支持。Paget等人在一项安慰剂对照的随机试验中发现富血小板血浆注射在26周时没有任何益处。虽然主要结果变量是现已过时的AOFAS后脚评分,它具有非标准的数学结构,并不是患者报告的唯一工具,但几个经过验证的次要结果量表也支持他们的结论。

患者应被告知,没有足够的证据支持富血小板血浆注射治疗踝关节骨关节炎。

这项双盲、随机对照试验比较了自体血液注射加干针(45例)和单独干针(45例)治疗慢性足底筋膜炎的效果。在26周的最后随访中,两组的平均疼痛评分都提高了50%。在任何时间点,患者报告的功能或数值疼痛评分在组间没有差异。

在治疗足底筋膜炎时,医生应告知患者,在干针手术中加入自体血液注射并没有明显的益处。


END



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