髋关节镜 骨水泥治疗髋关节置换术后无菌性松动

无菌性松动已成为关节置换术后慢性疼痛的重要原因之一，严重影响了患者术后的生活质量。翻修关节成形术是目前治疗的松动主要治疗方法。然而，与初次人工关节置换相比，翻修术难度更大，住院时间更长，医疗费用更高。一些老年患者由于身体和经济条件可能无法进行人工关节翻修术。

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无菌性松动

无菌性松动是全髋关节置换术后的常见并发症，可导致关节不稳定，需要进行翻修手术。髋关节翻修的目的在于恢复髋关节功能，同时修补骨缺损。识别全髋关节置换术后无菌性松动的危险因素是防治的关键。患者在进行人工髋关节置换术后，由于无菌性松动、骨质疏松、感染、假体周围骨折等多种原因会发生假体松动，而无菌性松动是导致人工髋关节置换术后翻修的最主要原因。无菌性松动有多因素的病因，不能用单一的理论来解释。机械学理论和生物学理论都被提出参与假体无菌性松动的发生。机械学理论包括假体微动、应力遮挡和高液压。关节假体的无菌性松动是由磨损颗粒引起的炎症、破骨细胞形成和假体周围随后的骨溶解引起的。磨损颗粒诱导的炎症反应是无菌性松动最重要的生物学理论。人体被置入关节假体之后，假体与骨面间微动及关节活动摩擦会产生大量磨损颗粒，磨损颗粒释放到周围组织是假体周围骨溶解的主要原因。

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病例及影像学资料

患者男，87岁，15年前因左侧股骨颈骨折行全髋关节置换术。患者两年前曾出现左侧腹股沟疼痛。在过去的两个月里，疼痛加剧，并伴有跛行。术前诊断为左侧全髋关节置换术后假体松动、右侧髋关节骨性关节炎、慢性肾功能衰竭和严重骨质疏松。入院后第三天，患者接受了关节镜下左髋关节清理术，骨水泥填充。术中可见肉芽组织增生，术后X线片显示骨水泥分布良好。术后第一天，患者可以进行床下活动。术后第三天，患者出院，疼痛缓解。

术前髋关节正位和侧位X线片(1a、1b)和CT片(1c、1d)。

术中透视(2a，2b)，术中肉芽组织增生(2c)，术后髋关节正位X线片(2d)。

病人的显微病理图像。

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松动：假体相关影像学表现

骨及软组织相关影像学表现

假体相关影像学表现

1.柄的垂直下沉：早期和广泛的下沉，通常在两年内>1.5mm/年，是一个不好的预后迹象，可以可靠地预测松动，这将需要翻修。下沉本身并不是翻修的指标，因为初始下沉后可能会发生二次稳定。迁移速度的加快也是松动进程的一个重要标志。与以前的X光片相比，柄的垂直下沉也可能导致腿长差异增大。

2.股骨柄的位置改变：与先前的X线片相比，股骨干内翻/外翻角度增加表明股骨干有移行现象，表示股骨干松动。

3.骨水泥技术及质量Quality of the cement mantle：所有人工关节置换术患者的术后X线片均应对骨水泥的质量进行评价。骨水泥不完整、不均匀或厚度小于2毫米是预后不良的预测指标。虽然不良的骨水泥本身不能诊断无菌性松动，但在评估疼痛的全髋关节置换术患者时，它的存在应该引起怀疑。骨水泥-种植体界面处的放射状透光和骨折是松动的明确迹象，而骨水泥-骨界面处的线状透射线是可能松动的迹象。

4.杯移位：髋臼杯位置的改变，可以通过测量从杯中心到Kohler线的水平距离或从杯中心到泪滴间线的垂直距离来确定。髋臼方向的改变可以通过评估相对于先前X线片的外展角或前倾角的改变来确定。

5.假体变形:假体的断裂或变形通常是整个假体不完全固定或腐蚀导致的部件变薄的标志。

骨及软组织相关影像学表现

1.溶解线条：松动促进纤维状或“滑膜样”膜的形成，在X光片和CT上表现为线状透光线条。当这些透光线指示临床显著松动时，阈值各不相同。厚度<1mm的透射线可能临床意义不大，1-2mm厚可能表示假性稳定的膜，>2mm厚(尤其是新的或进展性的)可能表示松动。

2.骨溶解与骨吸收：骨溶解可在骨中表现为椭圆形或泡状的透射线斑块，应引起注意。孤立性轻度Gruen区1的骨吸收，大粗隆和股骨假体周围的股骨距吸收密度降低，可继发于应力遮挡，并不一定是病理或松动的征兆。骨吸收>2mm表示局部松动，在正确的临床方案中可作为可能需要翻修的标志。

3.骨量减少和应力性骨折：骨量减少可以用平片或DEXA扫描来评估。远端皮质骨内可见细微的皮质透明信号，提示存在应力性骨折。

4.股骨重塑:在柄尖下方可见髓腔内新生骨组织硬化影，称为基座征(pedestal sign)，根据所使用的股骨假体的设计原理，可以是正常的，也可以被认为是松动的标志。只有当柄周同时存在显著透亮线，才可认为基座征是松动的表现。

5.异位骨化：异位骨的存在以前曾与股骨柄松动和随后的失败相关。虽然不像其他发现那样具体，但它可能是继发于松动或进展为松动的微运动增加的微妙迹象，应仔细监测。

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总结

无菌松动治疗主要手段仍然是假体翻修。翻修治疗急性无菌松动的有效性已被大量研究证实。然而，传统的翻修手术往往难度大、创伤大、医疗费用高，并不是所有患者都能负担得起。内镜联合骨水泥技术治疗急性无菌松动尚未见报道，有望为骨科医生提供一种更经济、更微创的治疗无菌松动的选择。但关节镜+骨水泥治疗无菌性松动局限性较大。

参考文献

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