摘要
各位同道，大家好！为了让大家更好的理解和掌握膝关节截骨的基本理念，KTSG特别推出「膝关节截骨专辑」。
今天首先为大家带来「膝关节截骨的历史和地位演变」，为您详细解读截骨术的前世今生，截骨术在关节炎治疗中的地位及其演变。
1.膝关节截骨的历史演变
最早的截骨技术可以回溯到16世纪，当时的医生试图利用一架图书装订机改造而成的的矫形器（Osteoclasia）来对一例畸形愈合的股骨骨折进行矫形。
▲ 16世纪Lorenz所使用的矫形器
美国的John Rhea Barton医生在18世纪利用截骨在转子区制造一个假关节，来使得一例髋关节僵直的患者获得活动能力，Barton医生后续还在股骨髁上实施闭合楔形截骨。
▲ Barton医生以及截骨技术
19世纪William Macewen医生也提出股骨髁上开放或闭合楔形截骨的方法来矫正膝关节的畸形。
1965年，梅奥诊所的Mark Coventry医生提出了一种在胫骨近端实施的闭合楔形截骨，配合腓骨截骨以闭合截骨区——Coventry截骨。
由于其切口较小、疗效可靠，因此其很快地在世界范围内得到传播，在其后很长一段时期都是截骨金标准，一直沿用到现在。但是当时采用的是像「骑缝钉」这样较弱的内固定，因此术后常常出现骨不连和复位丢失。
1969年，AO理念和技术的兴起。虽然AO原则主要是为了骨折治疗，但其理念同样可以用来实施截骨，角钢板的应用使得股骨髁上这类应力较大区域的截骨疗效得到了很大的改善。
▲ 「角钢板」的应用可以在股骨远端实施内翻（左2）和外翻（右2）截骨的同时获得稳定固定
日本的腰野富久（Tomihisa Koshino）在1982年提出了胫骨近端闭合截骨的方法，腓骨截取一段，疗效可靠，得到了世界范围内的承认。2003年，他进一步提出了胫骨近端张开截骨，利用植骨和两块1/3管型钢板进行固定，以获得足够的固定强度，现在的许多截骨方法都受其理念的影响。
日本的「O型腿」非常多见，当时的人工关节技术尚不成熟，术后膝关节的屈曲度会受到影响，使得日本人无法跪坐，而截骨正好可以解决问题，截骨理念和技术极大地帮助了日本的人民。
▲ 腰野富久的截骨理念极大地帮助了日本人民
人工关节极大地推动了关节炎手术治疗的进步，但是人工关节所伴随的感染和关节松动问题在过去的40余年并没有质的突破，这种现状给欧洲留下了大量的遗留问题。
欧洲的医生又再次想到了用传统的截骨来治疗膝骨关节炎，而这次截骨的进步发展与当年角钢板推动截骨发展一样，也得益于内固定的发展。瑞士的Alex E Staubli和德国的Philipp P Lobenhoffer教授将锁定钢板用于固定截骨，使得张开楔形截骨仅凭内固定而不植骨时也能获得足够的稳定性。
▲ Lobenhoffer教授与Staubli教授
相比闭合截骨，张开截骨显得更快速、便捷，同时没有腓总神经的风险，而且张开截骨后的胫骨近端结构可以更方便实施关节置换，这使得张开楔形截骨成为新的标准技术。
两人对截骨的细节技术做了大量的改进，作为AO关节保留小组成员，他们领导了整个截骨技术和内固定的革命，使得截骨技术近年来在欧洲得到了复兴。
▲ Lobenhoffer与Staubli教授将锁定钢板的理念应用于截骨区固定，使得截骨得到了极大地发展
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2.截骨在关节炎手术治疗中的地位演变
在人工关节置换出现之前，即使截骨理念和技术不够成熟，但其仍然是治疗膝关节骨性关节炎畸形的主要外科手段。
在人工关节出现后，由于截骨的早期报道的15年生存率（不转归为人工关节置换视为生存）仅为63%，人工关节可以获得更好的效果，因此截骨的地位下降为人工关节前的一种争取时间（time-buying）手段。
Insall作为截骨出身的膝关节大师，当时也因为看好膝关节置换的疗效转而研究人工关节，日本的腰野富久教授作为Insall的学生，传承其截骨的衣钵并在日本生根发芽。
如今回过头来总结，截骨早期失败率较高的原因主要是患者选择不佳和力线无法维持。而新的内固定物出现后，尤其是锁定系统的TomoFix钢板出现后，力线的维持不再是问题；大量的临床经验也使得患者选择在如今变得更为合理，使得截骨的疗效得到了极大的提高。如今对于人工关节的反思也认为有一些对所有患者使用关节置换可能存在一些过度。
2016年JBJS的一项meta分析对19项研究中的1189名患者进行分析：平均年龄为46.2（16-80）岁，平均随访65.4个月，87.2%能够恢复体育活动，78.6%达到或超过之前的运动水平，在平均6.7年（0.8-15年）的随访中，仅7%的患者转归为全膝置换。
可见，截骨已经不再只是一种争取时间的手术。截骨大师们认为如今的截骨完全可以作为一种最终手段，他们相信自己的病人未来大概率不会再需要全膝置换。
▲ 2016年JBJS的分析文章
Flecher的一项纳入372处HTO的研究显示：术后20年截骨的生存率为85%（以翻修为终末点），这组病人预后不良的风险因素为＞50岁以及术前Ahlback关节炎分级＞3度。
▲ Flecher的研究文章
2016年日本骨科年会（JOA）腰野团队的40年随访显示，截骨拥有极佳的预后，截骨的生存率仍然高达80%。
损伤小、手术时间短、术后下肢长度不缩短、疗效可靠而稳定，还能保留患者自身的膝关节，这些优点，已经使得截骨再次得到了全世界骨科医生的认可。
文章来源：根据上海市第六人民医院罗从风教授讲稿整理
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