开放椎间盘切除术、椎板切除术、经皮内窥镜腰椎间盘切除术和融合术是腰椎椎间盘突出症的主要手术技术。
比较了不同手术技术的长期累积再手术率。
总的累积再手术率1年时为4%，3年时为8%，10年时为16%。
累积再手术率在不同的手术技术之间没有差异。
然而，开放椎间盘切除术是再手术中最常用的技术。腰椎椎间盘突出症（herniated intervertebraldisc disease，HIVD）是一种重大的脊柱疾病。当腰椎椎间盘突出症患者出现难治性症状时，建议手术治疗。采用的标准手术方式一般为开放椎间盘切除术（Open discectomy，OD）；并且，由于微创脊柱外科技术、新器械和内植物的引入，其他技术，如融合手术、椎板切除术和经皮内窥镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）也得以应用。考虑到患者老龄化和腰椎退行性疾病慢性化的问题，腰椎手术治疗的效果应尽可能维持更长的时间。再手术率可作为评价手术效果的替代指标。Martin等人表明，在一项基于人群的研究中，开放椎间盘切除术的总体再手术率在大约2年时为10%，在4.5年时为15%，在10年时为20%。已经有许多文献展示了每种手术技术的结果，但一项技术在其结果得到长期随访研究支持之前，可能不被视为标准。
在韩国，所有公民都是国家健康保险系统（national health insurance system，NHIS）的受益者。所有全国住院和门诊患者关于疾病和服务的数据（即操作和手术）在国家健康保险公司（National Health Insurance Corporation，NHIC）数据库和健康保险审查和评估服务（Health Insurance Review & Assessment Service，HIRA）数据库中进行编码和注册，有利于基于人群的研究的开展。韩国国家健康保险服务-国家样本队列（NationalHealth Insurance Service-National Sample Cohort，NHIS-NSC）被用于本研究中。本研究的目的是比较手术技术之间的长期再手术率。
在韩国，所有类型的医疗保健提供者都遵循服务费支付制度。包含了所有韩国公民个人信息、人口统计数据和医疗数据的国家健康信息数据库（national health information database，NHID）是用来记录医疗服务和费用的。疾病代码是在国际疾病分类第10版（ICD-10）的基础上进行标准化的，手术代码由国家健康保险公司和健康保险审查和评估服务进行标准化，以便在国家健康保险公司中查询医疗费用理赔。韩国几乎所有医院都遵守以下国家健康保险公司理赔标准：不伴有神经功能障碍的腰椎椎间盘突出症，由突出的椎间盘引起难治性疼痛，非手术治疗至少6周。手术方法由外科医生决定。国家健康信息数据库中大量的个人信息导致在2002年建立了一个有代表性的样本数据库，即国家健康保险服务-国家样本队列版本1.0；国家健康保险服务-国家样本队列是由国家健康保险系统在韩国中建立的基于人群的队列，以保护参与者的隐私。居民身份证号（RRN，韩国的唯一识别号）被新分配的八位个人ID取代，使得本研究能进行纵向跟踪。本研究利用的国家健康保险服务-国家样本队列版本为2.0（NHIS-NSC-2），成立于2017年。为了构建具有代表性的样本队列，于2006年从48438292人的总人口中随机选择了1000000人（占韩国总人口的2.1%）。对些人口进行系统分层随机抽样，在每个阶层中按比例分配。阶层包括性别、年龄、地点和健康保险类型（参保员工、参保个体户或医疗援助受益者）。队列中的每个人都被跟踪了10年（2006～2015），除非因死亡或移民而被取消资格。在随访期间，通过新生儿增加的代表性样本每年更新队列，并维持队列的大小。NHIS-NSC-2中的每个人都追溯到2002年。由于患者身份不明，因此放弃签署知情同意，由机构审查委员会批准对数据进行审查和分析。本研究包括2005～2007年间接受第一次腰椎手术的成人患者。本研究利用Martin等人提出的分层编码算法（hierarchical codingalgorithm）建立队列，根据以下纳入标准选择患者：（1）2005～2007年间接受择期腰椎手术的患者，（2）患者具有任何选定的手术代码（开放椎间盘切除术，N1493；椎板切除术，N1499和N2499；经皮内窥镜腰椎间盘切除术，N1494；脊柱融合手术，N0466，N1466，N0469，N2470，N1460和N1469），以及（3）患者被诊断为任何腰椎退行性疾病（腰椎椎间盘突出症，M51-，M472；腰椎管狭窄症不伴腰椎滑脱，M4800，M4805-8；腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱，M431，M4315-9；腰椎滑脱症，M430，M4306-9）。开放椎间盘切除术包括开放显微椎间盘切除术和管状牵开器辅助的显微椎间盘切除术（retractor-assisted microdiscectomy，TD），因为开放椎间盘切除术和牵开器辅助的显微椎间盘切除术没有通过手术代码区分。最初，4209例患者被纳入。我们排除了21名18岁以下的患者；105名在3年前接受过腰椎手术的患者；以及207名被诊断为脊柱骨折、脊柱感染、炎性关节病或任何恶性肿瘤的患者。因此，3876名患者被纳入在本队列中，并纳入1856名诊断为腰椎椎间盘突出症的患者进行本研究。所有患者均使用其独特的加密ID号进行8～10年的随访。合并症被定义为患者在过去1年内到门诊就诊超过3次或住院超过2天，诊断由主要疾病代码指定。根据这些合并症评估Charlson合并症评分。身体功能障碍的严重程度被分类为无、轻度和严重。根据国家严重程度指数（national severity index）评估残疾程度，范围从1（严重）到6（轻度）。严重程度为1至2的患者被界定为严重（行走需要依靠辅助工具或轮椅，或者患者卧床不起），严重程度为3到6的患者被界定为轻度（不需要依靠辅助工具的独立行走）。医院类型根据医院规模和病人流量进行分类；医院分为三级转诊医院（3rd Hs，≥300个床位），综合医院（GHs，100～300个床位），医院（Hs，30～100个床位）或诊所（Cs<30个床位）。患者特征总结为连续变量的均值±标准差（SDs）和分类变量的频率（比例）。进行竞争风险分析来估计再手术的累积发生率函数。事件被定义为在随访期间因为腰椎退行性疾病的疾病代码接受任何腰椎手术（开放椎间盘切除术、经皮内窥镜腰椎间盘切除术、融合手术或椎板切除术）。第二次手术包括上次手术节段和其他腰椎节段的手术，因为理赔数据中没有详细的手术节段。再手术前的死亡被认为是竞争事件。使用非参数法计算再手术的累积发生率函数和95%可信区间（95%CI）。当患者达到最后的随访期而没有进行腰椎手术或死亡时，进行筛查。使用Fine和Gray竞争风险回归分析计算调整后的次危险比（subhazard ratio，SHR），考虑以下因素：年龄、性别、Charlson合并症评分、骨质疏松症、糖尿病、身体功能障碍的严重程度（无、轻度、严重）、保险类型（国家健康保险、医疗援助）和医院类型。使用限制性立方样条（restricted cubic spline）和与时间的相互作用项（interaction terms with time）检查危险比的比例。所有分析均使用SAS版本9.4（SAS Institute，Cary，NC）进行，显著性定义为P<0.05（双尾）。腰椎椎间盘突出症占所有首次腰椎手术的47.9%。手术时的平均年龄为46.5岁，女性占患者的41.54%。大多数患者（82.70%）采用开放椎间盘切除术，其次是经皮内窥镜腰椎间盘切除术（9.32%）、椎板切除术（4.20%）和融合手术（3.77%）。手术主要在综合医院和医院（82%）中进行。1856例患者中有274例需要再手术。总的累积再手术率1年时为4%，2年时为6%，3年时为8%，5年时为11%，10年时为16%。当根据手术技术进行分类时，术后10年时开放椎间盘切除术、椎板切除术、经皮内窥镜腰椎间盘切除术和融合术后累积再手术率分别为16%、14%、16%和10%。每次手术后，累积再手术率随时间增加。多变量模型显示，在10年随访期间，不同手术技术的再手术风险没有差异。然而，根据第一次手术技术的不同，再手术类型的分布明显不同（P<0.01）（表1）。开放椎间盘切除术是开放椎间盘切除术、经皮内窥镜腰椎间盘切除术和椎板切除术后再手术中最常用的技术，融合手术在融合手术后经常使用（表1）。女性的再手术率低于男性（SHR，0.66；95%CI，0.51-0.86）。功能障碍的患者有增加再手术的趋势（轻度功能障碍为0.05，中度功能障碍为0.09）。合并没有发生骨折的骨质疏松症、合并症评分和医院类型对再手术率没有影响。表1：再手术的类型。
本研究的主要目的是比较腰椎椎间盘突出症不同手术技术之间的长期再手术率。总的累积再手术率1年时为4%，2年时为6%，3年时为8%，5年时为11%，10年时为16%。据我们所知，本研究首次表明，腰椎椎间盘突出症不同手术技术之间的10年再手术率没有差异。在韩国，脊柱退行性疾病的年发病率为15%，腰椎椎间盘突出症是仅次于背部疼痛的第二常见诊断。椎间盘切除术后腰椎椎间盘突出症的长期随访结果可以在几篇文献中找到。在回顾性病例系列研究中，在平均10.8年时的再手术率为6%；在开放椎间盘切除术后8年的随访期中为24%。在基于人群的研究中，开放椎间盘切除术后的总体再手术率在约2年时为10%，5年时为15%，10年时为20%。2008年韩国的一项研究表明，3个月时的累积再手术率为5.4%，1年时为7.4%，2年时为9%，3年时为10.5%，4年时为12.1%，5年时为13.4%。脊柱患者结果研究（Spine Patient OutcomesResearch，SPORT）试验显示，开放椎间盘切除术后2年时的再手术率为9%。尽管自1994年以来已发表了各种类型研究的结果，但最近研究的再手术率并未明显降低。开放椎间盘切除术被当作标准手术技术，与其他手术技术如牵开器辅助的显微椎间盘切除术、经皮内窥镜腰椎间盘切除术和融合术的结果进行比较。最近，许多研究已经将微创手术，如牵开器辅助的显微椎间盘切除术和经皮内窥镜腰椎间盘切除术与标准的开放椎间盘切除术进行比较。在一项前瞻性随机对照研究中，Ruetten等人表明经皮内窥镜腰椎间盘切除术的2年复发率与开放椎间盘切除术相当，都为6.6%。然而，由于经皮内窥镜腰椎间盘切除术后残留椎间盘的发生率高（85～94%），人们对不良结果和高再手术率表示担忧。Wang等人回顾了术后MRI，发现83%的残留椎间盘在3个月内消失。Baek等人还表明，残留的椎间盘并不影响临床结果。最近的系统回顾表明了截然不同的结果。在1至2年间，牵开器辅助的显微椎间盘切除术、经皮内窥镜腰椎间盘切除术和开放椎间盘切除术（5～6%）之间的临床结果和再手术率没有显著差异。另一项系统回顾表明，开放椎间盘切除术的再手术率低于牵开器辅助的显微椎间盘切除术或经皮内窥镜腰椎间盘切除术。根据现有的文献，不能得出关于开放椎间盘切除术、牵开器辅助的显微椎间盘切除术或经皮内窥镜腰椎间盘切除术之间优劣性的结论，如前几篇文献所建议的，需要更多的随机研究。尽管如此，考虑到再手术中采用开放椎间盘切除术的比例较高，开放椎间盘切除术似乎是比经皮内窥镜腰椎间盘切除术更可靠的手术技术（表1）。本研究比较了开放椎间盘切除术（牵开器辅助的显微椎间盘切除术）、经皮内窥镜腰椎间盘切除术、椎板切除术和融合术之间的长期再手术率，这些可能是腰椎椎间盘突出症的代表性手术技术。牵开器辅助的显微椎间盘切除术在本研究的期间很流行，大多数开放椎间盘切除术病例实际上采用的可能是牵开器辅助的显微椎间盘切除术；然而，用理赔数据无法检索到确切的比例。在10年随访期内，不同手术技术之间的再手术率没有差异，这意味着手术技术的类型不是再手术的决定性因素。然而，目前的结果不应直接应用于临床实践，因为在选择手术技术时必须考虑许多因素。例如，考虑到融合手术的复杂性、相关并发症和成本，可能不鼓励将融合手术作为常规手术方式。另外，应该注意到经皮内窥镜腰椎间盘切除术10年后的次危险比比开放椎间盘切除术更高，尽管这种差异在统计学上并不显著。经皮内窥镜腰椎间盘切除术和开放椎间盘切除术之间再手术率比较的统计结果不重要，可能是由于统计能力有限造成的。事实上，假设人口风险比为1.42，在开放椎间盘切除术和经皮内窥镜腰椎间盘切除术以9：1的比例应用时，在接下来的10年中，检测HR为1.42的257次再手术所需的统计能力最大为40%。因此，不能完全排除开放椎间盘切除术和经皮内窥镜腰椎间盘切除术之间再手术率不同的可能性。据我们所知，这项研究是首次使用基于人群的数据库比较具有代表性的手术技术（包括腰椎椎间盘突出症的经皮内窥镜腰椎间盘切除术）的长期再手术率。该数据库是由政府在公共机构参与下生成的全国健康保险数据构建的，目前的结果可供卫生政策制定者和公民使用。然而，本研究有几个局限性。首先，再手术可能低估或高估了手术失败的情况。尽管有持续/复发的症状，但一些患者没有接受第二次手术。另外，再手术率包括任何二次腰椎手术，包括那些在上次手术节段上没有明确需要再手术的手术。第二，我们使用的不是整体人群，而是样本队列。接受医疗服务的患者占整体人群的比例为3.7%；本研究中的比例相似，可能能支持本队列的代表性。尽管如此，用整体人群进行分析将是一种更稳健的方法，这将是我们下一个项目。第三，在解释本研究时应考虑到韩国国家健康保险系统的独特性质。所有韩国公民都是国家健康保险系统的受益者。国家健康保险系统保障患者在全国范围内选择医院和外科医生的自由，但国家健康保险公司和健康保险审查和评估服务限制了外科医生的手术适应症/手术方式选择，并减少了报销。Martin等人还发现，手术技术的选择可能部分地受到保险政策的影响。假如某一特定手术方法的报销标准变得更严格，那么报销标准更宽松的其他手术的数量可能会增加。虽然外科技术的选择似乎是由外科医生自行决定的，但它间接地受国家健康保险系统控制。开放椎间盘切除术的高比例代表了国家健康保险系统的间接控制，与临床信息相匹配的队列研究将为比较再手术率提供强大的统计能力。配对病例对照研究是一种替代方案，但理赔数据不包含配对所需的临床信息。第四，不可能确保在此数据集中的最终ICD代码是正确的，例如，当医生治疗PELD患者却使用开放椎间盘切除术代码时。在这种情况下，有可能医生最初对患者实施经皮内窥镜腰椎间盘切除术技术，但在发生意外不良事件时改成开放椎间盘切除术。或者，患者可能患有腰椎管狭窄症，但医生使用了腰椎椎间盘突出症的ICD代码。第五，本研究不是一项随机对照试验，手术方法的选择可能因外科医生或机构的不同而不同。另外，目前的数据库中没有临床症状/体征和影像学结果，尽管这些因素也会影响手术方法的选择。本研究提供了手术结果的概况，手术技术的选择应慎重，需要考虑成本、并发症、住院时间、后续的腰痛和外科医生的专业知识。总的累积再手术率1年时为4%，2年时为6%，3年时为8%，5年时为11%，10年时为16%。在10年的随访期间，开放椎间盘切除术、椎板切除术、经皮内窥镜腰椎间盘切除术和融合术的再手术率没有差异。然而，再手术类型的分布因第一次手术技术的不同而有显著差异，开放椎间盘切除术是再手术中最常用的技术。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
