本文为作者授权骨今中外整理
林晓毅
厦门大学附属第一医院骨科,副主任医师,福建省医学会创伤学分会青年委员,福建省中西医结合学会骨科分会足踝组青年委员,福建省海峡肿瘤防治科技交流协会委员
原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版)解读
一、WHO定义
骨质疏松症(osteoporosis,OP)是最常见的骨骼疾病,是一种以骨量低,骨组织微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。
骨今中外
二、分类
三、原发性骨质疏松症发病机制
四、骨质疏松症的危险因素
1.不可控因素
种族
老龄化
女性绝经
脆性骨折家族史
五、骨质疏松症风险评估工具
国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松风险一分钟测试题
仅能作为初步筛查疾病风险,不能用于骨质疏松症的诊断
亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA )
六、骨质疏松性骨折的风险预测
WHO推荐的骨折风险预测工具(FRAX),根据患者的临床危险因素及股骨颈骨密度建立模型,用于评估患者未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折(椎体、前臂、髋部或肩部)的概率。
七、骨质疏松症的临床表现
主要表现
八、骨质疏松症的检测项目
双能X线吸收检测法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)——最常用。
定量CT(QCT)——真正意义的体积骨密度。
定量超声(QUS)——适合普查,不能够诊断。
检测部位
其主要测量部位是中轴骨,包括:腰椎(腰椎1-4)和股骨近端(股骨颈或全髋),如腰椎和股骨近端测量受限,可选择非优势侧桡骨远端1/3(33%)。
腰椎正位+左侧股骨近端。
腰椎正位(﹤70岁),左侧股骨近端(﹥70岁,男性)。
研究发现老年男性腰椎骨密度与年龄不呈负相关。
股骨近端如股骨颈和全髋与年龄呈显著负相关。
腰椎侧位、股骨近端Ward区、转子区骨密度不能用于诊断。
建议使用同一台设备,同时监测的扫描条件、感兴趣区应与以前保持一致。
可每年检测1次。在BMD稳定后可以适当延长间隔,2年监测1次,特殊病例如糖皮质激素引起的骨质疏松等可以每6个月监测1次。
该方法可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度,可较早地反映骨质疏松早期松质骨的丢失状况。
QCT通常测量的是腰椎和/或股骨近端的松质骨骨密度。
QCT可以更敏感地反映骨质疏松情况。
胸腰椎X线侧位影像可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法。
常规胸腰椎X线侧位摄片的范围应分别包括胸4至腰1和胸12至腰5椎体。
X线影像显示骨质疏松时其骨质已丢失达30%以上
3.实验室检查
三大常规,常规生化,尿钙、尿钠,血清蛋白电泳等。
骨转换标志物。
骨形成标志物:反映成骨细胞活性及骨形成状态。
骨吸收标志物:代表破骨细胞活性及骨吸收水平。
九、骨质疏松症诊断
病史采集
体格检查
骨密度测定
影像学检查
必要的生化测定
确定是否为骨质疏松症。
排除继发性骨质疏松症。
内分泌疾病
免疫性疾病
消化系统和肾脏疾病
神经肌肉疾病
恶性疾病
先天和获得性骨代谢异常疾病
长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等
十、骨质疏松症防治
基础措施
药物干预
康复治疗
尽可能通过饮食摄入充足的钙,饮食中钙摄入不足时,可给予钙剂补充。
高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。
补充钙剂需适量。
在骨质疏松症的防治中,钙剂应与其他药物联合使用。
包括维生素D2和维生素D3。
维生素D2和D3为无活性形式,两者不能互相转化。
在我国维生素D不足状况普遍存在。
外源性(少部分):植物来源的维生素D2 (麦角钙化醇)和动物来源的维生素D3(胆钙化醇),也可通过添加维生素D强化食品(如含维生素D的乳制品)摄入。
内源性(大部分,占90%):自身合成,皮肤中的7-脱氢胆固醇经日光照射可转变为维生素D3前体。
可增加肠钙吸收。
促进生长、牙齿健全和骨骼钙化。
降低多种慢性疾病患病率,减少多种癌症风险。
可保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。
不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨吸收,从而引起或加重骨质疏松症。
应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙浓度。
不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏,不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充。
骨吸收抑制剂
骨形成促进剂
其他机制类药物
传统中药
通常首选较广抗骨折谱的药物(如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等)。
低中度骨折风险者(如年轻的绝经后妇女、骨密度水平较低但无骨折史)首选口服药物。
仅椎体骨折高风险,而髋部和非椎体骨折风险不高的患者,可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂(SERMs)。
口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者)可考虑使用注射制剂(如唑来膦酸、特立帕肽或迪诺塞麦等)。
新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素。
降钙素能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量,减少骨量丢失并增加骨量。
降钙素类药物能明显缓解骨痛,对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。
目前应用于临床的降钙素类制剂有两种:鳗鱼降钙素类似物和鲑降钙素。
明确治疗的利与弊。
绝经早期开始用(<60岁或绝经10年之内),收益更大,风险更小。
应用最低有效剂量。
治疗方案个体化。
局部问题局部治疗。
坚持定期随访和安全性监测(尤其乳腺和子宫)。
是否继续用药,应根据每位妇女的特点,每年进行利弊评估。
有1α羟维生素D3(α-骨化醇)和1,25双羟维生素D3(骨化三醇)两种,因不需要肾脏1α羟化酶羟化就有活性,故得名为活性维生素D及其类似物。
活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能减退以及1α羟化酶缺乏或减少的患者。
治疗骨质疏松症时,应用活性维生素D总体是安全的。
不宜同时补充较大剂量的钙剂。
建议定期监测患者血钙和尿钙水平。
在治疗骨质疏松症时,可与其他抗骨质疏松药物联合应用治疗。
使用活性维生素D的患者,不能根据血清25OHD浓度调整药物剂量,而可根据血清PTH水平及骨转化生化指标,评估药物疗效。
关于疗程。
关于骨折后应用抗骨质疏松药物。
关于抗骨质疏松药物联合和序贯治疗。
抗骨质疏松药物治疗的成功标志是骨密度保持稳定或增加,而且没有新发骨折或骨折进展的证据。
对于正在使用抑制骨吸收药物的患者,治疗成功的目标是骨转换指标值维持在或低于绝经前妇女水平患者。
在治疗期间如发生再次骨折或显著的骨量丢失,则需考虑换药或评估继发性骨质疏松的病因;如果治疗期间发生一次骨折,并不能表明药物治疗失败,但提示该患者骨折风险高。
基础干预措施没有疗程问题,需要长期甚至终身持续。
除双膦酸盐药物外,其他抗骨质疏松药物一旦停止应用,疗效就会快速下降,双膦酸盐类药物停用后,其抗骨质疏松性骨折的作用可能会保持数年。
二次以上新发脆性骨折。
一次新发骨折,BTMs未达标。
一次新发骨折,BMD明显下降。
无新发骨折,BTMs未达标,BMD明显下降。
具备任意一条即可。
无新发骨折。
BMD升高。
BTMs预期改变。
具备任意一条即可。
骨质疏松性骨折后应重视积极给予抗骨质疏松药物治疗,包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等。
迄今很多证据表明使用常规剂量的抗骨吸收药物,包括口服或静脉双膦酸类药物,对骨折愈合无明显不良影响。
目前已有的骨质疏松联合治疗方案,大多以骨密度变化为终点,其抗骨折疗效,尚有待进一步研究。
联合使用骨质疏松症治疗药物,应评价潜在的不良反应和治疗获益,此外,还应充分考虑药物经济学的影响。
联合治疗方案包括同时联合方案及序贯联合方案。
钙剂及维生素D作为基础治疗药物,可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。
不建议联合应用相同作用机制的药物。个别情况为防止快速骨丢失,可考虑两种骨吸收抑制剂短期联合使用,如绝经后妇女短期使用小剂量雌孕激素替代与雷洛昔芬,降钙素与双膦酸盐短期联合使用。
联合使用甲状旁腺素类似物等骨形成促进剂和骨吸收抑制剂,可增加骨密度,改善骨转换水平,但缺少对骨折疗效的证据,考虑到治疗的成本和获益,通常不推荐。
仅用于骨吸收抑制剂治疗失败,或多次骨折需积极给予强有效治疗时。
尚无明确证据指出禁忌各种抗骨质疏松药物序贯应用。
特别是如下情况要考虑药物序贯治疗:
某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时;
骨形成促进剂(PTH类似物)的推荐疗程仅为18-24个月,此类药物停药后应序贯治疗。推荐在使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后序贯使用骨吸收抑制剂,以维持骨形成促进剂所取得的疗效。
中药治疗骨质疏松症多以改善症状为主,药物有效成分较明确的中成药主要包括骨 碎补总黄酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。
中药古方六味地黄丸具有改善骨质疏松症侯的作用。
中药可以与钙剂和维生素D联用。
运动疗法
物理因子治疗
作业疗法
康复工程
有氧运动(如慢跑游泳)。
抗阻运动(如负重练习)。
冲击性运动(如体操、跳绳)。
振动运动(如全身振动训练)。
传统健身方法如太极拳等。
要注意少做躯干屈曲、旋转动作。
十一、骨质疏松症防治监测
连续检测骨密度已经成为临床实践中监测疗效的重要手段。
骨密度变化对解释骨折风险的下降在不同的药物是不同的,这也表明骨密度以外的其他因素对骨折风险下降可能更重要。
使用抗骨吸收药物治疗时,骨密度的变化并非是预测骨折风险下降的敏感指标。
早期监测骨密度的变化对预测抗骨吸收药物治疗反应的价值有限。
促骨形成药物治疗时,骨密度的增加对解释临床骨折风险的下降占有更大比重,因此,骨密度监测对促骨形成药物治疗疗效评估比抗骨吸收治疗有更大价值。
在治疗期间精确地发现骨密度变化,要求其变化大于测定的精确度误差。
为了将精确度误差降至最低,连续骨密度测量最好在同一台仪器由同一技术员实施。
推荐在药物首次治疗或改变治疗后每年、效果稳定后每1-2年重复骨密度测量,以监测疗效。
在抗骨质疏松药物治疗中,BTMs的变化明显早于骨密度。
当用强效的抗骨吸收治疗时,BTMs快速下降,并于几个月内降至较低平台期,这种短期的下降与后续持久的骨密度变化和骨折风险的下降相关。
而对促骨形成药物如特立帕肽,早期的骨形成标志物的升高预示着随后骨密度增加。
为避免BTMs生物变异,应收集过夜空腹状态下的血液和尿液标本,在相同时间采集标本并在同一实验室检测。
对检测人员、检测方法、试剂盒进行质控,提高精确性。
尽量选择血液标本以减少个体内变异。
复查时间:使用骨吸收抑制剂药物后3-6个月内,使用促骨形成药物3月内。
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