骨科康复在肌肉骨骼疾病的治疗中仍然是至关重要的。在本文中，我们回顾了2018年3月至2019年2月的文献。我们参考的期刊包括《美国物理治疗与康复杂志》（AmericanJournal of Physical Medicine & Rehabilitation）；《美国运动医学杂志》（The American Journal of Sports Medicine）；《风湿病年鉴》（Annals of the RheumaticDiseases）；《物理治疗和康复档案》（Archivesof Physical Medicine and Rehabilitation）；《英国医学杂志》（BMJ）；《英国运动医学杂志》（BritishJournal of Sports Medicine）；《临床疼痛杂志》（The Clinical Journal of Pain）；《骨与关节外科杂志》（The Journal of Bone & Joint Surgery）；《美国医学会杂志》（JAMA: The Journal of theAmerican Medical Association）；《疼痛杂志》（The Journal of Pain）；《肩肘外科杂志》（Journal of Shoulder and Elbow Surgery）；《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）；《疼痛医学》（Pain Medicine）；《物理治疗》（Physical Therapy）；《PM&R，损伤、功能和康复杂志》（PM&R，The Journal of Injury，Function and Rehabilitation），以及《脊柱》（Spine）。我们筛选了摘要，并挑选了21篇我们认为对读者有价值的近期文献。
在阿片滥用流行的情况下，文献仍在研究减少阿片类药物处方的方法。一项单中心研究评估了由5名手外科医生制定的术后处方方案。作者评估了研究实施前（231名患者）和研究实施后（287名患者）患者处方中的平均吗啡毫克当量（mean morphine milligramequivalents，MME）。研究实施后，55%患者的处方跟该方案相当；28.6%患者的处方少于该方案，16.4%患者的处方多于该方案。总体而言，在研究实施后3个月内，处方减少了相当于＞3000片5mg羟考酮片（oxycodone tablets）。这项研究没有评估疼痛控制或患者满意度的有效性。
另一项研究的作者比较了阿片类与非阿片类止痛药在治疗慢性腰背部、髋关节或膝关节疼痛患者中的疼痛相关功能、疼痛强度和不良反应。240名被试随机接受阿片类药物或非阿片类药物治疗，并随访12个月。在阿片组中，根据患者的需要，处方从即刻释放的阿片类药物逐步发展到长效的阿片类药物。在非阿片组中，根据患者的需要，从对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAIDs）开始，逐渐发展到局部止痛药（辣椒素和利多卡因）或辅助药物（阿米替林、加巴喷丁或去甲替林），然后是曲马多、普瑞巴林或度洛西汀。
主要结果是疼痛相关功能（采用简明疼痛目录[Brief Pain Inventory，BPI]干预量表进行评估），主要次要结果是疼痛强度（BPI严重程度）。非阿片组的疼痛强度评分明显较低（BPI严重性评分为3.5，而阿片组为4.0[差异的95%置信区间（CI）为0.0-1.0]）（p=0.03），尽管这种差异可能没有临床意义。阿片组的不良反应明显频率更高：患者报告的检查表上平均值为1.8，而非阿片组为0.9（差异的95%CI为0.3-1.5）（p=0.03）。
非甾体抗炎药通常用于脊柱和四肢关节炎，尽管这些药物会增加心肌梗死（MI）和中风的风险。最近一项研究评估了使用双氯芬酸（diclofenac）与萘普生（naproxen）在脊柱关节炎（8140例）和四肢关节炎（244339例）患者队列中发生心肌梗死的风险，每组均包括匹配的对照组。作者根据体重指数和吸烟进行了调整。双氯芬酸的使用与脊椎关节炎队列（优势比[OR]，3.32；95%CI为1.57-7.03）和四肢关节炎队列（OR，1.26；95%CI为1.14-1.39）的MI风险增加相关。萘普生的使用与总体风险增加相关，但不显著（OR，1.19；95%CI为0.53-2.68）。
关节内注射糖皮质激素或透明质酸（HA）通常用于TKA术前的疼痛缓解。在一项来自保险数据库的数据分析中，评估了与TKA术前糖皮质激素和HA注射相关的假体周围关节感染的风险。对于那些在TKA术前3个月内接受注射的患者，糖皮质激素（OR1.21；p=0.014）和HA（OR1.55；p=0.029）的假体周围关节感染的风险都较高。组间无差异（p＞0.05）。TKA前3个月以上注射的风险没有显著增加（p＞0.05）。
一项RCT评估了急性炎症期继发于粘连性肩关节囊炎（adhesive capsulitis）的严重疼痛患者的糖皮质激素剂量反应。既往一项评估同样问题的研究得出结论，20mg的曲安奈德优于40mg，但它包括纳入了基线疼痛评分较低的患者。在最近的研究中，32名接受超声引导下关节内注射曲安奈德的被试被随机分为20mg或40mg曲安奈德组。
测量的结果包括疼痛的数字分级量表、肩部疼痛和功能障碍指数（Shoulder Pain and Disability Index，SPADI）以及被动活动范围（肩关节屈曲、外展和内、外旋）。注射后3周，高剂量组和低剂量组的疼痛均有显著改善（p=0.01），组间无显著性差异（p=0.63）。3周时的SPADI评分也有显著改善（低剂量组p=0.02，高剂量组p＜0.01），组间差异无显著性（95%CI为-37.4-1.04；p=0.06）。同样，两组的活动范围都得到了改善，两组之间没有显著性差异。
肩袖部分撕裂是肩关节疼痛的常见原因。考虑到在治疗上缺乏共识以及对进展为全层撕裂的担忧，一项RCT对78名被试进行了关节镜下肩袖即时修复与6个月非手术治疗后延迟修复的比较。部分撕裂至少占肌腱厚度的50%，包括滑囊侧撕裂和关节侧撕裂。非手术治疗包括活动调整、物理治疗、盂肱关节糖皮质激素注射以及使用非甾体抗炎药。
测量的结果包括美国肩肘外科医生（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分、Constant评分、疼痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS），以及修复后2个月和12个月的磁共振成像（MRI）评估。在最后一次随访时，两组患者的VAS和功能评分与初次评估相比均有所改善。另外，延迟组34人中有10人（29.4%）由于症状改善而退出研究。在最后的随访中，在活动范围、VAS、Constant评分或ASES评分方面，组间没有显著性差异。
一项RCT比较了塞来昔布、布洛芬和曲马多对关节镜下肩袖修复后疼痛控制的效果。在这项研究中，180名被试被随机分为3个治疗组：塞来昔布组（200mg，每日两次），布洛芬组（385mg，每日3次）和曲马多组（50mg，每日两次），术后均治疗2周。24个月时通过肩关节MRI检查回顾性评估70名患者修复的完整性。3组间术后阿片类药物用量无显著性差异。3组患者术后VAS疼痛均有所改善，但组间无显著性差异。塞来昔布组的再撕裂率（37%）明显高于布洛芬组（7%）和曲马多组（4%）（p=0.009），提示在肩袖撕裂修复后使用塞来昔布要谨慎。
反力肘托（counterforce elbow brace）在治疗疼痛性肘关节肌腱炎中的确切作用机制尚不完全清楚，尽管压迫可能是机制之一。在纳入33名被试的一项随机对照试验（RCT）中，平均随访3年，研究人员比较了加压在伸肌腹部反力带和没有加压对照组支具的情况。两组都完成了一项康复方案。
在6个月时，两种支具都与疼痛频率和严重程度（p＜0.01）、握力（p＜0.01）和骨科研究所-网球肘测试系统（Orthopaedic ResearchInstitute-Tennis Elbow Testing System，ORI-TETS）（p＜0.05）以及总体肘关节功能（p＜0.001）的改善相关。反力带加压短期内的效果更好，表现为6周和12周时疼痛频率的改善（p＜0.041）和26周时肘关节功能的改善（p=0.041），提示对伸肌腹部加压可能是一种作用机制。
肘关节疼痛的患者可以表现为患侧本体感觉障碍，这使运动障碍复杂化。在1项纳入50名被试的交叉RCT中，比较了3种情况：无支具，前臂带（forearm band）和肘套（elbow sleeve）。与对照组相比，两种支具都与疼痛减轻、握力增加和本体感觉改善相关，但当相互比较时，两种支具之间没有显著性差异（p＞0.05）。尽管两种支具在改善疼痛和感觉运动功能表现方面均优于对照组，但前臂带和肘套之间的有效性似乎没有差异。
振动镇痛（vibratory analgesia）在过去已被描述用于治疗慢性疼痛综合征。在最近的一项RCT中，69名患有疼痛性手部关节炎的女性患者被随机分为两组中的一组。在实验组中，患者每天戴振动手套至少20分钟，持续3个月，而在对照组中，患者接受常规治疗而不使用手套。
测量的结果包括机械性疼痛阈值的机械定量感觉测试、BPI、疼痛灾难化量表（PainCatastrophizing Scale），疼痛功能障碍调查表（Pain Disability Inventory）以及医院焦虑和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale）。接受振动镇痛治疗的被试疼痛减少了51%，而对照组减少了34.4%。在3个月的监测期间，在平均疼痛强度、活动影响、焦虑、抑郁或灾难化方面没有显著性差异。
臀肌肌腱病是引起髋关节外侧疼痛的常见原因，通常采用非甾体抗炎药、糖皮质激素注射和运动疗法治疗。对204名被试进行了一项RCT，比较了运动计划加肌腱负荷管理教育、单纯超声引导下糖皮质激素注射或观察治疗的有效性，并对他们进行了52周的随访。评估的结果指标之一是得分变化的总体率。在8周时，运动计划组（风险差异，49.1；95%CI为34.6-63.5；p＜0.001）和糖皮质激素注射组（风险差异，29.2；95%CI为13.2-45.2；p＜0.001）均优于观察治疗组。
在同一时期，运动计划组也优于糖皮质激素注射组（风险差异，19.9；95%CI为4.7-35.0；p=0.010）。在52周时，运动计划组优于糖皮质激素注射组（风险差异，20.4；95%CI为4.9-35.9；p=0.010）和观察治疗组（风险差异，26.8%；95%CI为11.3-42.3；p＜0.001）。在52周时，糖皮质激素注射组并不优于观察治疗组（风险差异，6.4%；95%CI为-10.7-23.6；p=0.46）。在短期内，接受运动加教育与糖皮质激素注射相当，但在52周的随访中，接受运动加教育更好。
关节内糖皮质激素注射通常用于治疗膝关节骨性关节炎。众所周知，几十年来，糖皮质激素可以在几个小时内从膝关节吸收。最近的一项研究评估了一种类似微球的曲安奈德缓释制剂用于膝关节骨关节炎患者关节内注射。既往一项该制剂的研究表明，滑膜维持可测量的浓度≥12周。
在最近的研究中，一项3期RCT纳入了486名患有Kellgren-Lawrence2级或3级膝关节骨性关节炎的被试；随访时间为24周。研究的3个分支分别是采用类似微球的制剂、标准的曲安奈德晶体混悬液和生理盐水治疗。在12周时，与安慰剂相比，类似微球的制剂组的每日平均疼痛评分有显著改善（最小二乘均值与基线的变化：-3.12vs-2.14；p＜0.0001），但类似微球的制剂与标准的曲安奈德晶体混悬液之间的改善差异并不显著。
既往的RCT表明，分别采用关节镜下半月板部分切除和物理治疗治疗非梗阻性半月板撕裂，在长期随访中的功能改善情况没有差异。一项纳入321名患有非梗阻性半月板撕裂被试的多中心随机临床试验评估了物理治疗与关节镜下部分半月板切除相比的非劣性情况，被试被随访了24个月。
关节镜下半月板部分切除组接受术后家庭锻炼计划的指导，但假如根据荷兰骨科协会指南，没有出现预期恢复的被试，则接受正规的物理治疗。物理治疗组接受了16个疗程的治疗。关节镜下部分半月板切除组的膝关节功能有改善，24个月时，国际膝关节评分委员会的主观膝关节形态与基线的平均差为26.2分（95%CI为23.2-29.3）。物理治疗组在24个月时平均差20.4分（95%CI为17.5-23.2）。总的组间差异为3.6（97.5%CI为-∞-6.5；非劣性的p=0.001）。作者得出结论，在24个月的随访中，对于非梗阻性半月板撕裂的治疗，物理治疗不逊于关节镜下的半月板部分切除。
既往的一项研究发现，在手术前3个月内接受类固醇腰椎硬膜外注射的患者，围手术期感染的风险增加。在最近进行的一项纳入422名被试的前瞻性队列研究中，评估了与糖皮质激素硬膜外注射相关的感染风险，并确定这些注射的安全时间间隔。10名被试（2.4%）因手术部位感染（SSI）或伤口愈合问题接受了翻修手术。在手术前的任何时间（OR，0.43；95%CI为0.04-3.22），或更具体地说，手术前0～3个月（OR，0.36；95%CI为0.04-3.22），SSI或伤口愈合问题与糖皮质激素硬膜外注射之间没有显著的相关性。
骨科生物制剂（Orthobiologics）。有证据表明，糖皮质激素注射在肌腱疾病治疗方面缺乏长期益处。一项纳入80名被试的RCT评估了富血小板血浆（PRP）注射与糖皮质激素注射治疗臀肌肌腱疾病的疗效。两组都完成了注射后的康复计划。分别在0、2、6和12周时对被试进行评估。两组患者的疼痛和功能指标均有所改善，但在2周或6周时组间无显著性差异。
在12周时，PRP组的改良Harris髋关节评分（modifiedHarris hip score，mHHS）（均值[和标准差]74.05±13.92）明显优于糖皮质激素组（67.13±16.04）（p=0.048）。研究人员注意到，糖皮质激素组的mHHS评分在6周时达到峰值（69.51±14.78），结论是糖皮质激素组的改善持续6周，而PRP组的改善持续12周。
两项系统回顾完成了对干细胞治疗下关节条件的评估。第一项系统回顾采用改良的Coleman方法评分（modified Coleman methodologyscore，MCMS）评估了46项研究，以确定证据的质量。在所评估的46项研究中，平均MCMS评分为49.2±16.0，表明总体质量较差。46项研究中只有一项被归类为优秀。结论是，支持使用干细胞治疗进行关节软骨修复的证据有限，原因是缺乏高质量的研究，并且由于干细胞来源广泛，在细胞系的利用方面缺乏同质性。
第二项系统回顾评估了干细胞治疗骨关节炎和软骨缺损的证据。纳入了28项研究：14项聚焦于骨关节炎，14项聚焦于软骨缺损。在这28项研究中，只有3项为RCT，其余为病例系列研究和队列研究。干细胞来源广泛，并且靶关节表现出很大的异质性。作者得出的结论是，关节内干细胞注射是安全的，但还需要进一步高质量的研究来评估其疗效。
以价值为基础的治疗成本控制在卫生保健中变得越来越重要。既往的一项RCT表明，与传统的物理治疗方案相比，接受髋关节表面置换手术的被试在使用加速物理治疗方案后的临床结果中展现出好处。在随访的12个月中，与常规组相比，加速组到外科医生处进行随访的次数更少（0.62对1.05；p=0.16），到物理治疗师处进行随访的次数也更少（0.94对2.32；p＜0.05）。
在同一组的成本效用分析中发现，加速方案的平均总成本并不是显著低于常规方案的（-200英镑；95%CI为-656英镑-255英镑；p=0.35），但它比常规方案更有效（平均质量调整寿命年[mean quality-adjustedlife year，QALY]差异，0.13；95%CI为0.05-0.21）。结论是，加速方案更具成本效益，因为它比传统物理治疗更有效，且价格并没有显著更高。
前交叉韧带（ACL）修复后，人们一直担心跳跃着陆受损，这可能导致后续损伤。一项RCT纳入了19名有机械性功能障碍和ACL修复后临床结果有限的运动员，将运动员随机分为进行高重复、体重支持的跳跃训练或最佳练习的增重训练，8周的训练期共16次物理治疗疗程。两组的所有结果指标均有显著改善，组间无显著性差异。最佳练习组与体重支持组相比，膝关节积液的相对风险（表明有继发性损伤）为4.2%（95%CI为2.25-7.71；p＜0.001）。与最佳练习的物理治疗相比，体重支持组的跳跃训练展现出较低的继发性损伤风险，在功能测量方面有类似的改善。
干针治疗（dry needling）作为物理治疗方案的一部分，可能能为膝关节骨性关节炎的治疗提供一种额外的非药物性疼痛控制方法。在一项纳入了242名膝关节骨性关节炎慢性疼痛患者的多中心RCT中，作者评估了6周内在运动加手法治疗的基础上加用骨膜电干针治疗（periostealelectric dry needling）的疗效，与无干针治疗的运动加手法治疗进行了比较。
3个月时，骨膜电干针治疗组的被试与非干针治疗组相比，西安大略省和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）表现出明显更大的改善（-13.9%；95%CI为-17.4%至-10.4%；p＜0.001）。同样在3个月时，骨膜电干针治疗组中75%的患者在总体变化评分上获得了≥5的成功结果，而非干针治疗组为18%（p＜0.001）。这表明在物理治疗方案的基础上加用电干针是治疗膝关节骨性关节炎慢性疼痛的有效的非手术治疗方法。
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