12.10 积水潭创伤查房纪要

时间：2019-12-10  9:30

地点：北京积水潭医院新街口院区行政楼4层

主持人：吴新宝教授

主讲人：黄强主任医师

主题：“肱骨近端骨折脱位与肩关节脱位的手术治疗”

查房现场

黄强主任首先介绍了肱骨近端三、四部分骨折合并肩关节脱位的问题，首先是避免医源性骨折的问题，也就是简单的脱位，复位后变成复杂的骨折脱位，或者脱位伴无移位骨折，建议不要急诊复位，创伤肩支具维持，尽早安排手术治疗。

吴新宝教授主持查房

手术过程主要关注三个方面：采用全麻联合臂丛神经阻滞以实现良好的镇痛和肌松效果；术中消毒铺单过程保持患侧肩关节轻度外展位，避免移位近一步加重；复位后仅调整颈干角，即可获得满意效果。

对于此类损伤，最重要的是避免造成或者加重初始的骨折脱位，这意味着在急诊处理时，对肩关节脱位的处理不能过于激进，以免造成新的骨折。手法复位之前一定要行肩关节CT检查，若存在外科颈隐裂，则不建议急诊麻醉下闭合复位。

黄强主任医师课题分享

具体来讲，对于新鲜的肱骨近端骨折脱位，应采取何种治疗方式？针对最常见的肱骨近端骨折合并肩关节前脱位，如果为三部分骨折，肱骨小结节以及肱骨近端后内侧结构完整，绝大多数都可以采用内固定重建；如果为四部分骨折，若患者较为年轻（年龄<50岁），还应尝试内固定，否则（年龄>50岁，且患者骨质较差，合并有肱骨头劈裂），推荐采用肩关节置换。

而肩关节置换的具体手术方式选择要根据患者年龄以及肩袖功能来决定：若患者年龄50-70岁之间，且肩袖功能好，推荐半肩置换；若患者年龄>70岁，且肩袖功能差，推荐反肩置换。

蒋协远教授参与讨论

而对于比较严重的四部分骨折，黄强主任强调手术顺序应该为：复位肱骨头-调整颈干角（旋转中立位）-复位重建肱骨大小结节。在手术过程中，切忌为了复位将肱骨头完全取出，否则再次放回时将难以确定肱骨头的原始位置及方向。

另外，四部分骨折由于受伤较为严重，即使对于年轻人而言，也常常需要植骨。植骨可以选择松质骨（来源于自体髂骨或者异体股骨头/髁），也可以选择异体腓骨。相比松质骨，异体腓骨移植后期肱骨头坏死的风险较大。

刘亚波主任医师参与讨论

讲到切开复位内固定具体的手术技巧，黄强主任强调了三点：1，术中操作应限制在喙肱肌-肱二头肌短头腱所形成的联合腱外侧，以免伤及其内侧的臂丛神经、腋动脉以及旋肱前动静脉等结构；2，识别并用缝线牵拉固定住肱骨大小结节；3，直视下明确肩关节盂的位置和方向，牵拉复位肱骨头。

杨明辉副主任医师参与讨论 

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黄强主任接下来讲解了老年患者肩关节脱位的处理原则。老年患者往往存在以下特点：1，肩袖功能差，轻微暴力损伤即可导致肩关节脱位；2，往往合并有前关节盂的损伤；3，老年患者由于疼痛不敏感，存在着就诊延迟的现象。而针对延迟就诊的老年人肩关节脱位：若脱位时间<6周，且肩袖功能好，可考虑切开复位内固定；若脱位时间>6周，且肩袖功能差或者合并巨大肩袖损伤，推荐反肩置换。

李宁副主任医师参与讨论

最后，黄强主任简略介绍了肩关节后脱位的治疗原则。肩关节后脱位在平片上容易漏诊，应完善肩关节CT检查；除了韧带及肌腱等结构的不稳定，患者往往合并有骨性结构的不稳定：文献研究表明将近86%的患者伴有反Hill-Sachs损伤。

其治疗主要取决于肱骨头压缩骨折的面积大小（肱骨头压缩骨折的面积占整个肱骨头表面积的比例）：<25%，一般采用非手术治疗；25-50%，一般采用内固定重建，包括改良的Mclaughlin手术和ORIF+带关节面的骨软骨移植；>50%，根据患者具体情况选择内固定重建或者关节置换。

最后，黄强主任总结道，对于肱骨近端骨折脱位，在处理过程中要着重分析脱位原因，避免医源性的操作加重初始损伤，并结合患者具体情况选择合适的治疗方式，这样才能保证患者的治疗效果。

文  高向阳

摄  张   宁