对于肱骨近端移位的复杂性骨折，一般情况下，如果认为老年复杂骨折患者的结节不太容易愈合，做法是保留骨折假体的柄而使用RTSA。年轻患者有更高功能要求和更多的活动需要，仍然使用骨折假体或内固定治疗。今天，我们来了解一下反式全肩关节置换术治疗肱骨近端骨折的手术技巧。
术前评估
受伤史或先前的肩关节损伤很重要。
外科医师需要确认患者的优势手和活动水平。是否有残障、是否需要助步器及近期感染情况都要仔细查明。
体格检查要包括完整的神经和血管检查，重点是腋神经和三角肌的功能。
肩关节影像学检查至少要有Grashey位及腋位片。
外科医师还需要特别关注伴随的肩胛骨或肩峰骨折，这些情况可能改变手术方案。
CT检查不仅能够显示骨折的程度范围以及是否累及关节面，还能帮助评估关节盂的形态和骨质情况。CT的冠状斜位片能更清楚地了解关节盂上方的磨损和倾斜情况，而这些在手术时是很难明确的。
在RTSA术前进行CT检查是十分必要的，在制订术前计划时可以获取重要信息。
手术技术—三角肌-胸大肌入路
对患者采取气管全麻后取改良沙滩椅位。使用神经旁留置管，能够帮助在复位时完全放松及测试植入物的稳定性。另外，这种入路与所描述的骨折假体是十分相同的。
在用缝线标记结节并将其牵拉开后，取出肱骨头，重点关注关节盂。
松解关节盂周围的软组织，则能够触及和确认从关节盂表面到关节盂颈部。这一步操作能够让医师确定CT检查时关节盂的情况。
可以翻起或环形切除盂唇和关节囊。可触及肩胛骨，这样就能完全掌握关节盂的后方情况。
此时，关节盂就已经按照特制假体准备就绪。
如果使用内侧旋转中心假体，则需要将底座沿关节盂下缘放置。一些系统需要更加向下倾斜。
几乎所有的患者，对关节盂下方需要去除的骨质都要多于上方。
对于个别关节盂上方磨损严重的患者(非骨折)，需要在基底下方植骨才能使其向下倾斜5°-15°。
有时医师无法判断是向上倾斜还是磨损，则必须依靠术前CT评估的帮助。
如果使用外侧旋转中心假体，就不需要将底座置于关节盂下表面，但是将植入物向下倾斜是很重要的。
如果准备修复结节，那么我们不推荐使用更大的关节面或者将关节面太过下移，因为这样不能进行解剖重建，并且因为张力过大而容易导致结节修复失败。
▲ A：患者83岁，高度粉碎性肱骨近端骨折的前后位片；B：对该患者采用一个较大的肱骨头假体的反式肩关节。将结节在很大的张力下修复，大结节失败并向上移位
如果系统能够选择使用骨折假体柄来进行RTSA，那么结节骨块的固定会更好。
需要对肱骨干扩髓至计划的水泥固定大小，然后进行试样。
在试样过程中，假体能够抵抗突然的过度拉伸并保持最大程度的稳定，这一点非常重要。
稳定的目标是，当患者处于麻痹状态，肩关节内收，并且手臂外展45°和外旋45°时，假体不会打开。做此操作时需要将大、小结节移开，最后重建，否则有可能将植入物撬出而导致脱位。
在肩关节内收位置纵向拉开时应该有1~2cm的间隙。如果过度延长手臂，则有可能导致腋神经损伤。
不同的假体有不同的最大稳定度，使用时需要特别注意。
如果小结节的张力过大，那么很难将其修复和切除。我们会优先修复大结节，特别是冈下肌。如果大结节的张力太大，我们会切除冈上肌，只修复大结节的冈下肌部分。
根据经验，所有患者的冈下肌及其与骨连接部都可以在无张力的情况下修复。
修复后方的肩袖能够增加稳定性，同时减小或消除术后出现“吹号手症”(Hornblower' s Sign)的风险。
将假体的高度和型号标记在肱骨上。使缝线在操作台上穿过假体。
在肱骨干结节间沟的外侧钻两个孔，用不可吸收的粗线纵向缝合。
用骨水泥将假体固定于标记的高度，并向后弯曲约20°。
拼装所有最后的组件，并使庆大霉素浸泡的骨水泥变硬。
再次测试稳定性。如果对稳定性不满意，可以改变肱骨干的衬垫以优化稳定性，或者加限制型衬垫。
再次提醒，不要过度拉伸手臂，否则可能使患者受伤。
使穿过大、小结节的缝线穿过腱-骨交界处，然后纵向缝合和环扎缝合，其操作与骨折假体缝合十分相似。最主要的区别是不要关闭肩袖间隙，因为可能导致修复张力过大而引起肩关节僵硬。
将缝线打结，并评估骨折块间的活动。
手术技术—外上侧入路
外上侧切口正好起始于肩锁关节内侧，沿肩峰外侧走行，并继续延至肱骨外侧。
▲ 术中的上外侧入路，从患者的左肩部头上方观察。画出标记线。虚线标记的是经典的上外侧入路手术切口。砍刀样切口（蓝色实线）沿着皮肤的纹路走行
注意不要使切口超过肱骨外侧缘下方5cm，以减少腋神经损伤的风险。
如果能找到并保护腋神经，也可以从肩峰处延伸超过5cm，但是一般情况下不需要暴露那么多。
推荐进行皮下分离，将全厚皮瓣倾斜暴露到覆盖锁骨和肩峰的骨膜外及三角肌筋膜。
定位三角肌前束和外侧束的间隙，沿此间隙从肩峰处向远端切开4cm。
留置一根缝线，以减少牵拉导致裂口的扩展而损伤腋神经。
要将三角肌前束分离到骨膜下以暴露肩峰前方和肩锁关节。
▲ 术中从患者的左肩头部上方观察。切口沿着肩峰的前缘和三角肌在锁骨上的止点。这是采用上外侧的深层入路的平面
使用自动拉钩通过牵开的三角肌暴露关节。
一旦暴露满意，可以确认和移动骨折块。需要去除关节内的骨折块。如果结节没有与关节分离，可以使用截骨术。用不可吸收粗线穿过大、小结节的肌腱组织，将肌腱钝性分离并拉开。
首先会看到关节盂。用爪形拉钩向后向下拉开关节盂，通过这个切口可以使关节盂暴露得更清楚。
控制床的角度可以获得更好的视野。
清除关节盂周围360°的范围。
使用起子或弧形骨凿能够更方便地清除。
触摸关节盂颈部的前方可帮助确定假体型号，并触摸肩胛骨的下方柱能够确保假体关节盂面的位置，这是十分有必要的。
放置假体关节盂面和肱骨干假体时需要特别的外科技巧和手法。
对结节的修复参见三角肌-胸大肌入路。
技术要点和缺点
1.能够360°暴露关节盂
360°暴露关节盂非常重要。我们经常使用尖的Homan拉钩，先从前方用电刀灼烧剥离前方关节囊。
可用1/4英尺的弧形截骨术大致剥离前方关节盂并延伸至整个关节盂。
剥离后方时需要注意避免损伤腋神经。
我们通常只使用电灼清理后方关节盂，当发现三角肌收缩时则说明很靠近腋神经了。
用一根手指触及前方的肩胛骨颈部，观察关节盂面与手指的关系以确定关节盂假体的大小。
了解肩胛盂的后倾角可以在固定基座时防止螺钉的早期穿透。
确定后方的肩胛骨柱也很重要。
慢性肩袖损伤合并肱骨头前移时，后方的肩胛骨柱会被大量的纤维组织覆盖。虽然这种情况在骨折中不常见，但是如果不能辨认肩胛骨柱以及下方的肩盂，则会导致安放的假体关节盂面太靠前。
最新的证据表明，假体关节盂面前移是发生肩胛骨切迹最大的单一因素，可见明确后方的肩胛骨柱的重要性。
2.避免过度牵拉
在骨折情况下，进行RTSA时的过度牵拉受到关注。
在严重肱骨近端骨折时，过度牵拉通常会导致大量软组织剥离，这会导致三角肌张力过大并引起肩峰骨折以及更多灾难性的并发症，如臂丛神经疾病。
如果使用骨折假体时，可将大、小结节作为长度的标记。
如果可能，应当尽力修复肩袖，在尝试复位时就应该进行评估。
如果在结节和肱骨干之间有明显的间隙，说明牵拉过度。
我们通常在骨折处使用型号较小的关节盂假体以最大化地修复大、小结节。
3.避免假体关节盂面上倾
电脑模型已显示关节盂面向上倾斜时会降低肩关节的活动范围，向下倾斜时则能增加活动范围。
理解假体的生物力学机制是很重要的。最近的证据表明骨-底座应力是由植入的假体类型和斜度决定的。
中位和侧位的关节盂面假体在轻度下斜时骨界面的应力最小，而下方的关节盂面假体在自然斜位时应力最小。
在所有的病例中，向上倾斜都会使骨界面应力过大。
4.型号匹配精确
手术医师需要了解使用的假体及其推荐的型号。
大多数肱骨假体都有不同的型号，医师需要选择合适的假体。
型号是根据解剖及假体设计来决定的。已发现Aequalis RTSA假体( Tornier，Edina，MN)在后倾20°-30°时最稳定,Grammont假体(Depuy，lnc.，Warsaw，IN，USA)在后倾10°或更小时最稳定。
测试后倾角度时一定要确定稳定性，然后匹配合适的植入物。
我们的目标是在手臂外展和外旋45°时结构稳定。如果RTSA假体在这个位置没有打开，那么可以认为植入物是稳定的。
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