髋部骨折合并同侧股骨干骨折——我猜，你一定不知道！

今天给大家讲讲髋部骨折合并同侧股骨干骨折，随着现在交通工具越来越发达，社会压力越来越大，一些不常见的骨折类型开始出现在我们的临床工作中，碰到这样的骨折，治疗原则是什么？选择什么样的内固定装置？

我相信，很多同道都碰到而且治疗过这样的骨折类型，但是，你的治疗方法对吗？有没有违背原则问题？内固定选择上有问题？预后如何？

那么，带着这样的疑问，笔者翻阅目前最新的成人骨折第9版及创伤骨科学第6版，试图来回答上面的问题。

以下为独家内容！谁用谁知道！

首先，本文所说的髋部骨折合并同侧股骨干骨折包含两种疾病：Ipsilateral Femoral Neck and Shaft Fractures （股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折——图1）和High-Energy and Combined Intertrochanteric–Diaphyseal Fractures（股骨转子间骨折合并同侧股骨干骨干骨折——图2）。

图1 同侧股骨颈骨折合并股骨干骨折

（一）同侧股骨颈骨折合并股骨干骨折

好了，看完片子，估计您的治疗方案已经出来了,那么是不是这样呢？我们看2019年出的第九版成人骨折成人卷怎么说？

这种损伤组合通常见于高能量股骨干骨折的青壮年。但由于顺行股骨髓内钉近端进钉点放置不当，也可作为医源性损伤发生。青壮年股骨颈骨折中有 2%～9% 会出现同侧髋部骨折。特别是当骨折无移位或股骨近端 x 线片不充分或质量较差时，很容易漏诊。先前的报告表明，高达 30% 的病例被遗漏。在所有情况下，必须仔细阅读x 线片。Toetta 等人推荐使用薄层计算机断层扫描 (CT) 和股骨颈专用正位内旋 x 线片，以降低遗漏股骨颈骨折的发生率。术前一旦发现骨折，主要选择如下：

A ：使用第二代顺行股骨髓内钉同时固定股骨颈及干部骨折；

B：使用空心螺钉固定股骨颈骨折和逆行髓内钉固定股骨干骨折；

C：使用空心螺钉固定股骨颈骨折和股骨干骨折钢板固定；

D：使用滑动长的动力髋螺钉固定两处骨折，同时固定股骨。

这些选项中的每一个都有值得推荐的地方，并且有描述所有这些方法的出版物。与罕见损伤类型的预期结果相同，已发表文献由回顾性队列研究组成，缺乏 I 级证据。然而，已发表的文献中有一些趋势可用于指导治疗决策。

对于选项A，据报道，使用顺行髓内钉与较高的股骨颈骨折复位不良发生率相关，这将导致更高的后期内固定失败、骨不连和 AVN 风险。虽然这些内固定装置具有微创的吸引力，使用单个内固定物同时固定两处骨折，但如果股骨颈骨折移位，使用这些内固定去实现解剖复位和固定在技术上非常具有挑战性。除非股骨颈骨折无移位或在植入物插入前可实现完美复位，否则它们并不理想。因此，不是最佳选项！

对于选项B，使用逆行髓内钉，用空心螺钉或滑动髋螺钉与短板分开固定股骨颈，现在是一种流行的组合。Ostrum 等人报告了采用这种方法治疗的 95 例同侧股骨颈和股骨干骨折，并报告了 5 例近端畸形愈合 (5%)，股骨颈骨折的愈合率为 98% (90/92)，股骨干骨折的愈合率为 91.3% (84/92)，这是令人鼓舞的结果。这种组合的一个优点是可以首先进行逆行髓内钉固定，并且稳定的股骨干将有助于股骨颈骨折的闭合复位。因此，B选项是目前值得推荐的做法，而且这也是美国医学考试选项的标准答案。

对于选项C和D,股骨干骨折的接骨板固定通常要求放置在股骨干骨折远端三分之一处。一般而言，股骨干骨折的接骨板固定技术要求高，在开放接骨板固定的情况下，骨不连率高于髓内钉固定。因此，使用髓内钉固定股骨干可能更安全。因此也不是最佳选项！

这里要强调的是，对于同侧股骨颈骨折合并股骨干骨折，目前也有专业的术语——Ipsilateral Femoral Neck and Shaft Fractures 。

图2 股骨转子间骨折合并同侧股骨干骨干骨折

（二）股骨转子间骨折合并同侧股骨干骨干骨折

好了，这个怎么治疗呢？我们看2020年出的创伤骨科学成人卷第九版怎么说？

众所周知，股骨骨折的早期固定(在受伤后24小时内)可以降低多发(钝性)伤患者的发病率和死亡率。由于年轻患者需要经受高能量暴力才能造成这种损伤，因此外科医生预计软组织损伤、出血和骨折不稳定的情况要比放射学上类似的低能量骨质疏松性骨折更严重。年轻患者的粉碎程度很少会像骨质疏松症患者那样严重。这允许使用骨折固定原理进行直接解剖复位和加压。

若髋部与同侧或对侧下肢其他长骨同时发生骨折，应优先考虑固定髋部骨折。同侧股骨干和转子间髋部骨折的发生率低于同时发生的股骨干和股骨颈骨折。同侧股骨转子间和股骨颈骨折的固定非常困难，因为在这种骨折类型中可见明显的骨块碎裂。Kyle 及其同事回顾了他们对这种损伤的经验，发现内固定失败率为 25%，与内固定位置和复位是否充分无关。他们发现在所有内固定失败的病例中拉力螺钉完全塌陷。由于这种骨折类型的高失败率，作者认为短筒滑动髋螺钉可能允许更多的骨折塌陷和随后的骨折块加压并最终骨折愈合。然而，由于过度的骨折塌陷和可能的肢体不等长，在治疗这类损伤时必须考虑急性关节置换术。

髋部合并骨干骨折的固定选择取决于骨折类型、患者因素和外科医生偏好：

1）如果髋部和骨干骨折在近端，带有长边钢板的滑动髋螺钉可能就足够了。这可能是固定相关骨折的最简单方法。外科医生应努力重建肢体的解剖对线，但无需暴露和复位每个骨折块。

2）随着转子间骨折与骨干骨折之间距离的增加，固定技术变得更加复杂，但应优先考虑固定髋部骨折。股骨重建钉，螺钉固定在股骨头和颈部，具有极好的稳定性，但粗隆间骨折会使入口处解剖严重扭曲，髓内钉的放置充满困难。在年轻患者中，股骨近端，特别是外侧皮质使用钢板临时固定通常是可能的，能够简化髓内钉固定。对于有使用经验的外科医生来说，长柄髓内钉是一个合理的选择，但其较大的近端横截面直径(17-18 mm)可能需要对骨骼正常的年轻患者进行非常积极的扩髓。目前还没有关于移除这些微小角度的髓内钉的潜在困难的数据，应该考虑到其对全髋关节置换术的潜在困难和有害影响。

3）逆行插入股骨髓内钉可以控制骨干骨折，近端可用加压螺钉和钢板固定。单独的动力加压钢板虽然在生物力学上并不理想，但可以为股骨干骨折的固定提供一种解决方案。

来源：新附二创伤与足踝，作者曹亮老师，仅用于学习交流