对于年龄较大，移位明显的儿童肱骨近端骨折，建议手术治疗，手术治疗的方式包括了闭合复位或切开复位克氏针固定，闭合复位弹性髓内针髓内固定。
本文主要对保守治疗/手术治疗指征以及闭合复位克氏针固定技术进行介绍。
保守治疗/手术治疗指征
保守治疗能够接受的骨折移位程度综述
Neer-Horwitz将儿童肱骨近端骨折移位程度分为4级。Ⅰ-Ⅱ级被认为是轻度移位，可接受保守治疗，Ⅲ-Ⅳ级被认为是严重移位，建议手术治疗。
Ⅰ级为骨折移位小于5mm
Ⅱ级为骨折移位小于1/3肱骨干直径
Ⅲ级为骨折移位在1/3--2/3肱骨干直径之间
Ⅳ级为骨折移位大于肱骨干直径2/3
《洛克伍德儿童骨折学第八版》对能接受保守治疗的骨折移位成角综述如下：
文献中对于儿童肱骨近端骨折手术指征的汇总如下：
文章作者对手术指征的如下：
绝对手术指征：开放骨折；骨折合并神经血管损伤；骨折后明显软组织隆起，潜在开放骨折。
相对手术指征：Neer-HorwitzⅢ--Ⅳ度，严重成角移位，尤其在大于11岁患儿；多发伤患儿；需要过顶运动患儿；不能耐受支具制动患儿。
手术治疗技术介绍
首先牵引外展，旋转上肢复位（内外旋根据骨折具体情况决定），透视确认骨折复位情况；如闭合复位失败，行肌间沟入路开放复位。
标记腋神经，大约在肩峰下6cm（成人这一数据通常为5-7cm范围；6cm为作者Swarup观点）。进针点位于腋神经以远。
使用合适的外固定架钉杆夹，通过钉杆夹置入两枚直径2.5mm克氏针，使用钉杆夹固定。如果必要可以根据具体情况增加一枚克氏针固定。
术中可以预置克氏针到骨折线以远，一旦骨折复位，将克氏针穿过骨折线固定。
需要注意的是尽量使克氏针垂直骨骺固定并避免克氏针进入关节，同时一定不要损伤腋神经，术中需透视前后位及Y位并活动确认克氏针没有进入关节。
术后支具制动2周，然后去除支具逐步开始主动活动锻炼。
根据复查情况，大部分情况下克氏针可在4周时去除。
总 结
与弹性髓内钉固定相比，克氏针固定肱骨近端骨折操作具有以下优点：
操作更加简单便捷；
手术时间短；二次手术去除克氏针操作简单，通常不需要全身麻醉。
来源：Swarup I, Hughes MS, Bram JT, Horn BD, Ganley TJ. Percutaneous Pinning of Pediatric Proximal Humeral Fractures. JBJS Essent Surg Tech. 2019 Oct 9;9(4). pii: e33.1-6.
<Fractures in Children RockWood and Wilkins > eighth edition
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