在近期的名家专辑中，我们很荣幸的邀请到了南京医科大学附属南（南京市第一医院）的桂鉴超教授，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对「踝关节不稳」的临床解剖和损伤机制等基础知识、临床诊断和鉴别、疾病的治疗方案和手术方式、术后康复、预后等，结合临床典型病例，做了一期系统的讲解。
为了增进大家对「踝关节不稳」相关知识的学习和理解，我们向大家推荐了三篇相关文献，两篇为踝关节不稳、急性外侧踝关节不稳的综述，一篇为关节镜下外侧韧带重建。接下来继续向大家介绍关节镜下外侧韧带重建的文献观点，今天是第二部分。
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在本期的名家专辑中，我们介绍了「关节镜下重建外侧副韧带的技术演示」【点击阅读】。相关的研究，桂鉴超教授团队于2017年发表在《Arthroscopy Techniques》。
我们邀请到作者团队，全文翻译、发布，供同道们交流、讨论。文章的第一部分展示了文章的摘要，介绍了概述、手术技术的一部分【点击阅读】。今天是第二部分。
● 第4步：通过工作入路4创建距骨和跟骨骨隧道
旋转关节镜检查跟腓韧带的跟骨附着部位。
入路4(P4)也通过一个脊柱穿刺针引入，该针指向跟腓韧带的跟骨附着部位(图4A)。入路4的界标在腓骨肌腱上方1cm处，距距骨体前方0.5cm (图4B)。
将导针(Smith&Nephew)插入到跟腓韧带的跟骨附着点，并由前外侧向后内侧足底钻入(图4C)。出口点通常位于足底内侧跟骨结节处。骨隧道是由直径为6mm的空心钻钻入 (图4D)。
然后转动关节镜检查距腓前韧带的距骨残端。沿残余纤维向内，暴露出距骨体近距骨颈区域。导针从入路4位置插入该区域向内钻入。出口点通常位于内踝前方(图4E)。直径为6mm的空心钻钻入形成1.5cm深的骨隧道(图4F)。
● 第5步：在骨隧道中进行移植物安放
取自体半腱肌肌腱，并用缝线编织缝合移植物的两端。
使用Beath针将移植物的一端从入路4拉入距骨隧道(图5A)。移植物的另一端从入路3中拉出，节省空间以插入挤压螺钉(图5B)；用直径6mm的挤压螺钉(Smith&Nephew)将移植物固定在距骨隧道中(图5C)。
由2根2号Ethibond缝合线制成的缝合线环从入路3引入，并通过使用Beath针(图5D)在入路3的外部，缝合线环将移植物包裹起来以形成移植物线环(图5E)，然后将移植物线环向后引导至腓骨隧道(图5F)。
缝线环的所有4个末端均从先前制作的腓骨后切口露出(视频1【点击文末二维码观看】)。
最后，将移植物的另一端从入路4中拉出，并进行关节镜检查以观察跟骨隧道的开口。在Beath针的帮助下 (图5G)，将移植物的另一端拉入跟骨隧道，并从跟骨结节内侧拉出(图5H)。
● 第6步：移植物收紧和固定
将移植物良好地放置在3个通道中后，就该适当收紧移植物了。
脚踝应放置在矢状面的中立位置，且外翻10度(视频1【点击文末二维码观看】)。从入路4插入缝线取回器以将折叠的移植物从腓骨隧道抓出来，直到通过关节镜检查缝合线环为止。
缝线环由缝线取回器抓住，并用作滑轮(图6A)。在跟骨骨隧道外侧、移植物的另一端由助理手动拉紧并固定(视频1【点击文末二维码观看】)。在关节镜监视下，移植物在缝合环上滑动并绷紧(视频1【点击文末二维码观看】)。
缝合线环与移植物一起再次被拉入腓骨隧道至所需深度。将缝合线环的4个端穿过Endobutton的2个中心孔(Smith&Nephew)，打结以将移植物悬吊固定在腓骨(图6B)。
最后，旋转关节镜以观察跟骨隧道的开口部位。插入直径为6mm的挤压螺钉以将移植物固定在跟骨隧道中(图6C)，要特别注意防止螺钉头部突出导致腓骨肌肌腱的激惹(图6D，视频1【点击文末二维码观看】)。
▲ 图6 (A)缝合线取回器将缝合线环和移植物环从腓骨隧道中抓出。缝线环充当滑轮。移植物在缝合环上滑动，并在拉紧跟骨隧道外侧的移植物的另一端时变紧。(B)当脚踝置于矢状面中立位置并外翻10度时，Endobutton可以将移植物环悬挂固定在腓骨上。(C)通过在入路2处观察时从入路4插入挤压螺钉来实现跟腓韧带的跟骨侧固定。(D)注意防止挤压螺钉头突出导致腓骨肌腱激惹。
(CFL，跟骨韧带韧带; EB，Endobutton; FT，腓骨隧道; GL，移植物环; P2，入路2;P4，入路4; SH，螺钉头部; SL，缝合线环; SR，缝合线。)
● 第7步：术后康复
术后常规进行磁共振检查。距腓前韧带和跟腓韧带处于解剖位置(图7)。
将脚踝固定制动4周，此后开始被动运动。在6周后恢复部分负重，在2个月后恢复完全负重活动。
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