骨盆与髋臼骨折的治疗进展与评述

本文原载于《中华创伤骨科杂志》2019年第3期

骨盆与髋臼骨折是近年来创伤骨科领域研究的重点和热点。近几年来《中华创伤骨科杂志》每年都组织了1期'骨盆与髋臼骨折'重点刊，内容涉及骨盆与髋臼骨折的诊断、治疗及并发症的处理等各方面，应该说对创伤骨科医生正确认识和处理骨盆与髋臼骨折具有重要作用。这期'骨盆与髋臼骨折'重点刊刊登了骨盆与髋臼骨折的7篇临床论著和2篇文献综述，其中不乏作者的创新研究成果，可以说文章质量均很高。这是创伤骨科同仁近年来共同努力的结果，也是中华医学会骨科学分会创伤骨科学组和中国医疗保健国际交流促进会骨科分会骨盆髋臼损伤学组重视教育的丰硕成果。

一、骨盆环损伤

骨盆环损伤为创伤骨科中最复杂也是最难处理的损伤之一，其治疗方式主要包括切开复位内固定和微创内固定。随着21世纪医学研究的发展，微创技术治疗骨盆环骨折已成为国内外研究的最新方向。本期重点刊中有6篇文章主要报道骨盆环损伤的治疗及进展，其中5篇文章均涉及到微创治疗，这其中又有3篇文章包含作者的创新研究成果。陈同林等撰写的'自制骨盆微创通道器械辅助治疗骨盆环骨折脱位'一文，尝试应用自制骨盆微创通道器械，在术中C型臂X线机透视下通过不断调整进针角度来建立微创螺钉通道（包括S₁骶髂关节螺钉通道、S₂骶髂关节螺钉通道、耻骨支螺钉通道及坐骨支螺钉通道），进而行骨盆环骨折的微创空心钉内固定。临床应用35例患者，认为应用自制骨盆微创通道器械建立骨盆微创通道，具有置入精准、手术时间短及X线透视次数少等优点，是一种精确、安全、有效的辅助治疗方法。虽然随着术中CT和导航系统的应用，骨盆环微创置钉的准确率已大幅度提升，但是如何在没有术中CT或导航设备下，精确、安全地置入螺钉成为目前研究的热点和难点。该文自制骨盆微创通道器械所需设备简单，降低了在基层医院行骶髂关节螺钉置钉的难度，同时减少了患者医疗费用的支出和医院大型医疗设备的购置成本，增加了经济效益和社会效益。

蔡鸿敏等撰写的'S₁骶髂关节螺钉导针指向调整方法的CT研究'一文，介绍了一种S₁骶髂关节螺钉导针指向的调整方法：在S₁最宽骨性通道的轴向CT图像（骨盆横断面）上规划虚拟骶髂关节拉力螺钉及其导针，二者与髂骨外板的交点为进钉点（限定位置），与骨盆冠状面的夹角测量值设为α（限定指向）。在标准骶骨侧位像上，插入虚拟导针，建好其进针点，将其完全调整在骨盆横断面内，保持上述状态，进一步调整其与骨盆冠状面的夹角等于α后轻浅置入髂骨。上述操作完成后，显示骨盆出、入口位像以判断虚拟导针的指向是否良好。若良好，则经该指向将导针就位，沿导针置入虚拟骶髂关节螺钉。作者通过CT研究验证了该方法理论上可确保导针在骨盆出、入口位像上指向良好，免除了繁复的调整操作，保证了置钉的精准性，提高了手术效率。但是该方法只适用于骶髂关节脱位或骨折脱位时需要斜向置入部分螺纹拉力螺钉和上骶段变异的骶骨骨折需要斜向置入全螺纹位置螺钉的情形，不适用于置入平向骶髂关节螺钉及横贯骶髂关节螺钉。而且这种方法只具有理论上的可行性、高效性及安全性，尚需进一步的临床实践来检验。

黄淑明等撰写的'钝头弹性敲击技术建立髋臼前柱逆行螺钉通道的应用研究'一文，为了避免术中长时间透视和减少术中C型臂X线机的拍摄次数，作者自行设计了钝头弹性敲击技术：将进针点外移至前外侧斜坡基底三菱柱的棘，并扩大开口以产生'类圆锥'效应，锤子轻轻敲击反向导针，利用导针钝头在通道内弹性微调的技术来准确通过狭窄的骨质通道。临床应用46例患者，髋臼前柱螺钉操作手术时间平均为28.9 min（16~55 min），术中X线透视次数平均为16.3次（9~35次）。43例（93.5%）患者的导针一次性通过前柱成功建立通道，3例患者调整导针重新建立通道。认为钝头弹性敲击技术建立髋臼前柱逆行螺钉通道可提高螺钉置入的精确度，具有操作简单、实用且安全、可减少术中X线辐射量和手术时间、并发症少等优点。但是文中所介绍的微创螺钉内固定技术并不能取代各种入路的切开复位内固定、经皮微创接骨板技术及其他微创置钉技术；且本研究病例数偏少，未进行病例对照研究，其最终结论还有待于进一步深入研究和总结。

二、髋臼骨折

髋臼骨折为高能量损伤所致的关节内骨折，由于髋臼形态特殊,且有重要的神经、血管从其周围经过,极易出现合并伤,损伤后的救治一直都是骨科医生关注的焦点。本期重点刊有5篇文章涉及髋臼骨折的治疗及进展。谢文俊等撰写的'内固定治疗合并下尿路损伤患者髋臼骨折的近期疗效'一文，对14例合并下尿路损伤患者的髋臼骨折采用内固定治疗，其中12例患者术后疗效良好。认为髋臼骨折合并膀胱破裂患者同期行髋臼内固定和膀胱修补术并不会增加患者的感染率，但必须确保膀胱修补成功，无尿液外渗。而后尿道断裂行膀胱造瘘患者合并的髋臼骨折，选取合适入路尽量远离造瘘口也能行髋臼内固定手术。因此，髋臼骨折合并后尿道或膀胱损伤在条件允许下尽早行切开复位内固定治疗可取得良好的近期疗效。康锦等撰写的'临时钛板螺钉在移位性髋臼骨折切开复位内固定术中的应用'一文，采用'临时钛板螺钉'固定骨折一侧，在保持关节内骨折间接解剖复位不丢失的基础上完成切开复位内固定，然后再去除临时固定，临床应用28例患者，末次随访时临床功能优良率为100%。认为在移位性髋臼骨折的切开复位内固定术中使用钛板、螺钉临时固定具有复位满意、操作便捷及固定稳妥等优点，可有效提高关节面的复位及固定质量，为最终内固定的完成提供了有利保障。虽然这2篇文章都取得了不错的临床效果，但是病例数都偏少，随访时间偏短，没有设置对照研究，其最终结论有待于进一步探讨、研究。

总之，我国骨盆与髋臼骨折的研究近二十年来发展非常迅速，内置物的改进、微创技术、智能机器人辅助手术、3D打印技术等新方法、新技术层出不穷。我相信只要我们临床医生认真学习，不断在临床工作中发现并解决问题、总结经验，一定能使我国骨盆与髋臼骨折的诊治水平走在世界前列。

“参考文献略”