主诉
患者女性,24岁。主因从5楼坠落,双小腿疼痛,不能活动8小时,于2011年4月入院。
体格检查
腰骶部触痛,叩击痛阳性。右小腿远端、右足畸形肿胀,感觉差,右足背动脉及胫后动脉搏动未触及,皮温低。左外踝处有3cm伤口,左足畸形、肿胀,左足背动脉及胫后动脉搏动可触及(图1a)。
影像学检查
X线片示右胫腓骨远端粉碎性骨折(胫骨骨折片嵌插入跟骨内)、右跟骨骨折、右距骨骨折(图1b),左胫腓骨远端粉碎性骨折(胫骨部分骨片嵌插入跟骨内)(图1c),S2椎体骨折(图1d)。
图1 患者入院时情况
a.双侧踝关节严重畸形,左外踝处有3cm伤口;b~d.入院时影像学资料,CT片示S2椎体横断骨折;e.造影显示右踝部胫前、后动脉无充盈
诊断
1.右胫腓骨远端粉碎性骨折、右跟骨骨折、右距骨骨折。
2.右小腿骨筋膜室综合征。
3.左胫腓骨远端开放性粉碎骨折(GustiloⅡ型)、左跟骨骨折。
4.骶骨骨折,骶丛神经损伤。
治疗
1.右足治疗过程
入院后急诊行右胫腓骨骨折切开复位外固定架固定术,并行右小腿骨筋膜室切开减张,右足血运恢复正常(图2)。伤后2周,减张创面采用皮缘穿克氏针后钢丝牵拉,逐渐闭合减张切口(图3)。伤后3个月,X线片示骨折无愈合迹象,右小腿减张切口愈合良好(图4)。伤后5个月,右小腿下段伤口感染,去除部分死骨后,右胫骨远端骨缺损处植入含抗生素骨水泥链珠(图5)。伤后7个月,行右胫骨近端截骨并行顺行骨搬移术(图6)。骨搬移术后1个月停止骨搬移(图7a)。骨搬移术后2个月,取出链珠并植骨(图7b)。骨搬移术后6个月,骨缺损愈合(图7c)。
图2 右小腿治疗过程
a.右小腿骨筋膜室切开减张;b.骨折行外固定架固定
图3 伤后2周,减张创面采用皮缘穿克氏针后钢丝牵拉,逐渐闭合减张切口
2.左小腿治疗过程
术前X线片示左胫骨远端有骨缺损(图8a),清创后行骨折外固定术,骨缺损处填入含抗生素骨水泥链珠(图8b)。
伤后1个月,取出链珠并行髂骨植骨术(图9)。植骨术后3个月,骨缺损愈合,拆除外固定架(图10a)。去架后1个月,踝关节内翻并向后成角(图10b)。为纠正力线,行踝上截骨矫形术。术后2年,踝关节力线良好(图11)。
3.骶骨骨折治疗情况
由于双侧足趾有不同程度的趾屈困难,且双足底感觉迟钝,大小便皆有障碍,考虑有骶丛神经损伤,于伤后10天行骶骨骨折复位内固定及神经减压手术。术后双足感觉运动功能逐渐恢复。
伤后3年随访,患者生活自理,回到正常工作,右侧踝关节融合,左侧踝关节活动度55°,患者对治疗满意(图12)。
图4 伤后3个月随访
a. X线片示骨折无愈合迹象;b.右小腿减张切口愈合良好
图5 伤后5个月随访
a. X线片示右胫骨远端骨缺损处植入抗生素骨水泥链珠;b.右小腿伤口直接缝合
图6 伤后7个月,行右胫骨近端截骨及顺行骨搬移术
图7 骨搬移过程
a.骨搬移术后1个月;b.骨搬移术后2个月,取出链珠并植骨;c.骨搬移术后6个月,骨缺损愈合
图8 左小腿治疗过程
a.术前X线;b.清创后骨折复位外固定,骨缺损处填入骨水泥链珠
图9 伤后1个月,取出链珠并行髂骨植骨术
图10 术后短期随访
a.植骨术后3个月,骨缺损愈合,拆除外固定架;b.去架后1个月,踝关节内翻并向后成角
图11 为纠正力线,行踝上截骨矫形术
a.术后2年,X线片示踝关节力线良好;b.伤口愈合良好,无感染
图12 伤后3年复查
患者生活自理,回到正常工作,右侧踝关节融合,左侧的踝关节活动度55°,可以自行上楼
【经验与体会】
1.对高处坠落伤详细查体,抢救生命是首要的。
2.患者入院时发现右侧足部血运差,及时行血管造影术,最终诊断为右小腿骨筋膜室综合征,急症行骨筋膜室减压,避免了患肢的缺血坏死。由于本患者同时存在骶丛损伤,患肢的运动和感觉本身存在障碍,它会干扰小腿骨筋膜室综合征的诊断,这需要及时做出鉴别。
3.患者右小腿骨折较为严重,游离的胫骨皮质骨插入跟骨内,术中将骨折片取出后回植,虽为闭合骨折,但因为骨筋膜室切开减张,最终导致伤口感染,形成感染性骨不连接,后经反复清创,给予骨搬移技术加Masquelet技术,最后胫骨骨缺损愈合同时踝关节融合。
4.左胫骨远端植骨术后3个月即去除外固定架,此时植骨区愈合尚未牢固,所以导致胫骨远端畸形愈合,最终经截骨矫形术纠正。
5.骶骨减压后1年骶丛神经恢复,二便可以控制。有骶丛神经损伤的骶骨骨折及时行减压手术是非常必要的。
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