普美显增强表现为HCC的FNH（ 局灶性结节增生）

此前曾经写过HCC被误诊为FNH。今天要写的正好相反，FNH术前被误诊为HCC。这是一位年轻的患者，因为肺结节住院，术前检查发现肝上S5有一病灶。患者没有乙肝病史，肿瘤标志物均在正常值范围。前后做了二次MRI增强检查，也选择了手术切除，可以说，心情像过山车一般跌宕起伏。

从影像上看，T１呈稍高信号，动脉期强化明显，延迟期强化减弱，病灶中央呈稍高信号，考虑为FNH。但DWI显示高信号，显示弥散受限，这点与FNH有所不符，故建议做普美显增强，进一步明确病灶的性质。

一个月后患者选择了在北大深圳医院做了普美显增强。以下是普美显增强的影像。

病灶大小为18*12mm，强化方式属于快进快出的强化方式，弥散受限，肝胆特异期呈低信号，显然符合HCC的影像表现。

想必所有的人看到这个影像表现时毫无疑问会考虑HCC，虽然病人没有乙肝史，也没有肿瘤标志物上升。影像考虑早期小肝癌，手术效果好，因而病人接受了腔镜下手术。出乎意料的是，术后病理报告并不证实为肝细胞癌，而是最初MRI考虑的FNH。可以说普美显增强与我们开了一个大大的玩笑。

FNH是仅次于海绵状肝血管瘤的第二位肝脏良性肿瘤，表现为肝脏内界限分明的结节，一般小于5cm。典型的FNH在结节切面中有特征性的中央性星型瘢痕，自纤维化轴心区向周围呈纤维索状，形如舵轮。中央瘢痕含有增生的胆小管和肝动脉，但无门静脉。FNH是肝细胞对先天性血管发育异常的一种增生性反应，由正常肝细胞异常排列形成，内有小胆管，但不与大胆管相通，有库否氏细胞(Kupffer)细胞，但常没有功能。其最大的病理特点是以星状纤维瘢痕组织为核心向周围呈辐射状分布的纤维组织分隔，星状瘢痕组织内通常包含1条或数条动脉。毫无疑问，该患者的FNH为非典型的FNH。从病理免疫组化看，CK19(-)，胆管染色阴性，并不太符合FNH的病理特征。

FNH的血供主要来源于中央瘢痕的小动脉，且缺乏毛细血管床，血流方向为离心状。FNH以稍低回声或低回声为主,呈类圆形或结节状，尽管星状瘢痕为FNH较特异性征象，但由于星状瘢痕在超声上岀现率很低，且也可出现于肝其他病变中，所以其出现与否不能作为超声诊断FNH的特异征象。FNH有一条或多条供血动脉由病灶中心向周围辐射状分布。血管造影时，大的FNH57%~90%可显示离心性血供，但具有该特征表现的FNH不多。超声造影可能是诊断FNH最为有效的方法，其敏感性可达83%，特异性可达98%，其特征性表现为轮辐征，造影剂由中央向周边离心性充盈，而肝癌则为造影剂由周边向中央向心性充盈。

普美显是一种新型肝细胞特异性MRI对比剂，其经由静脉注射，随血流进入肝脏后可被肝脏细胞特异性吸收，从而使得肝细胞在注射普美显大约20分钟后(肝特异期)产生很好的增强效果，而无正常肝细胞的病灶区无法摄取普美显呈现低信号，因而能发现不含正常肝细胞的肿瘤及肿瘤样病变，尤其直径小于1cm的病变显示较常规造影剂更为敏感。

（普美显的显影原理）

普美显可以从组织学水平反映病灶的性质，良性肝结节中含有正常吞噬功能的肝脏细胞，在肝细胞特异期图像中的表现与正常肝细胞相似；而在恶性肝硬化结节中，肝脏细胞的正常吞噬功能受到损伤，病灶区域对普美显的摄取率明显低于周围正常肝脏组织，这样在肝细胞特异期图像中就形成了比较明显的对照，从而提高了病灶的定性准确率。通常认为所有的FNH肝胆期会呈稍高信号，而HCC均呈低信号 。

作为肝胆特异性造影剂，普美显与常规造影剂相比具有非常大的优势。但普美显在一些良性病变中表现为恶性病变的信号，也需要引起人们的重视。早在2010年就有报道局灶性肝脂肪病变，普美显表现为肝胆期低摄取。FNH在普美显增强时当有大量脂肪成分或巨大的放射瘢痕存在时，在肝胆期可表现为不典型的低信号，从而类似于HCC。而本例病例没有典型的中央瘢痕，没有胆管成分，具有肝细胞成份，影像上表现为HCC，的确有点非夷所思。

参考文献：

Yoshiaki Shimizu et al. Benign focal liver lesions masquerading as primary liver cancers on MRI   Liver Cancer. 2020 Jun; 9(3): 261–274.