常用药物的治疗监护（免疫抑制药的治疗监护）
免疫抑制剂种类很多，本节重点介绍环孢素和他克莫司的治疗监护点。
环孢素治疗监护点
环孢素属于钙神经蛋白抑制剂，可选择性抑制免疫应答，通过破坏使T细胞活化的细胞因子的表达，阻断参与排斥反应的体液和细胞效应机制，防止排斥反应的发生，主要用于肾、肝、心、肺、骨髓等移植的抗排斥反应，可与肾上腺糖皮质激素合用。
1.使用时的注意事项
（1）严格遵医嘱服药，禁忌自行调整用药剂量。
（2）药品储存在15～30℃室温中，禁忌冷冻。
（3）定时服药，养成良好的定时服药习惯。
（4）环孢素可经乳汁排泄，接受治疗的哺乳期妇女不应授乳。
（5）过敏体质者慎用。
（6）环孢素有不同的剂型，不同的厂家，各药在同一患者体内的生物利用度不尽相同，故改换不同剂型、不同厂家的药物时一定要在医师指导下进行，以免出现排斥反应或药物中毒。环孢素可静脉给药或口服，静脉注射制剂（山的明注射液）为以乙醇-聚氧乙酰化蓖麻油为溶剂的混悬液，注射前必须以0.9%的氯化钠溶液或5%的葡萄糖溶液稀释。口服剂型包括明胶软胶囊和口服溶液。改良后的微乳化制剂（NEORAL）受进食和昼夜节律的影响较小，所以服药时间不必将用餐考虑在内。
2.注意环孢素的治疗药物浓度监测环孢素治疗药物浓度监测在优化治疗中起重要作用。放射免疫测定和高效液相色谱法均被用于监测，应保持个体监测方法的一致。环孢素口服吸收不完全，吸收的程度依赖于患者的个体差异和给药方案。环孢素在血中消除呈二相性，最终半衰期为5～18h。成年肾移植患者静脉输注后的清除率约为5～7ml／（min.kg），并随年龄和个体差异而变化，如在心脏移植患者体内清除较慢，而在儿童较快。由于存在相当大的个体差异，需要进行个体监控。
（1）环孢素谷值浓度（c0） CsA（环孢素A）血药浓度测定一般取谷值为参考值，即早晨服药前取血所测定的值。采用荧光偏振免疫测定的治疗范围：肾移植术后1个月内为300mg／ml左右，1～3个月内为250～300ng／ml，3～6个月内为250ng／ml左右，6-12个月内200～250ng／ml，12个月以后维持在150～200ng／ml左右。
（2）环孢素峰值浓度（c2） 峰值浓度即给药后达到的最高血药浓度，就是服药后2h的血药浓度。临床观察表明峰值浓度比谷值浓度更能准确地反映CsA在体内的代谢情况。但被监测的受者服用的一定是“微乳化”剂型（新山地明），采血时间误差不超过15min。
参考范围：肾移植术后6个月1000-1200ng／ml，6～12个月00～800ng／ml，12个月以后小于800ng／ml；老年患者术后1个月1000-1200ng／ml，3个月700～1000ng／ml，6个月500-700ng／ml对病情比较复杂的患者如伴有胃肠道麻痹的糖尿病患者药物的吸收会迟缓，c2水平会低于环孢素的峰值；对于快吸收者，c2水平可能在采血之前就能达到峰值。
需要说明的是：CsA个体差异非常大。有些患者CsA的浓度不高，却发生中毒；有些患者CsA浓度在治疗范围之内却发生排斥反应，即使同一患者，在肾移植术后的不同时间，相同的血药浓度却会产生不同的结果。所以CsA的有效浓度的制定必须个体化，必须在专科医生的指导下进行。
3.注意肝肾功能不全患者药物剂量的调整 环孢素大部分在肝脏由CYP3A4代谢，原型药及其代谢物主要经胆汁分泌由粪便排除。因此肝功能障碍，胆汁淤积症或严重胃肠功能障碍都会影响环孢素的吸收和代谢。只有极少部分药物经肾脏排出，且不能经透析去除，所以对于肾衰竭和需透析治疗者，均不需调整药物浓度。
4.关注不良反应
（1）肾毒性个体差异大，临床表现不典型，与其他原因引起的移植肾损害很难鉴别。且发生肾损害时，血药浓度可能正常，甚至偏低。
（2）接近半数的患者会出现肝脏毒性，其发生率与用药量密切相关。
（3）50%肾移植患者和几乎所有的心脏移植患者发生高血压。
（4）因硝苯地平可引起齿龈增生，故在应用环孢素期间，发生齿龈增生的患者应避免使用硝苯地平。
（5）高尿酸血症可致痛风恶化和高胆固醇血症。
（6）与糖皮质激素合用，容易导致糖尿病。
（7）其他常见不良反应有震颤、多毛症、高脂血症、高钾血症。
5.注意药物相互作用 环孢素与许多常用药物之间存在相互作用，特别是影响CYP3A4的药物，可影响环孢素的血药浓度。
（1）升高血药浓度的药物 有钙通道阻滞剂（如地尔硫（艹）卓、尼卡地平、维拉帕米）、抗真菌药（氟康唑、酮康唑、依曲康唑）、抗菌药（红霉素、交沙霉素）、糖皮质激素（甲泼尼龙）和西咪替丁等。
（2）降低血药浓度的药物有抗菌药（利福平和萘夫西林）、抗惊厥药（苯巴比妥、苯妥英钠）
和其他药物（奥曲肽、噻氯匹定）等。
6.坚持复诊 环孢素的治疗窗（能产生有效免疫抑制作用，又不产生不良反应）窄，生物利用度个体差异很大，不通过监测血药浓度即为所有的患者制定一个的用药剂量，是不可能的。因此必须通过定期监测的血药浓度，才能调整环孢素的用量，发挥药物的最大作用，把药物的毒副作用降到最低。环孢素治疗患者每次复诊均要检查血压、肾功能、血脂、血糖、血药浓度。
肾移植术后早期测定血药浓度的频率要比较高，在儿童生长发育期间，应用影响环孢素血药浓度的药物时，也应频繁地监测血药浓度。
他克莫司治疗监护点
他克莫司与环孢素相同，也通过抑制钙调磷酸酶而抑制T细胞的活化，但与环孢素相比，本品有如下特点：①免疫抑制作用无论在体外还是在体内试验都是环孢素的数十倍到数百倍。对已发生排异反应的抑制作用也比环孢素好。②以往以环孢素为基础的免疫抑制方案中，不可逆的慢性排斥反应问题依然如旧，本品可望能减少肝肾移植受体的慢性排斥反应。③用本品的患者，细菌和病毒感染率也较环孢素治疗者低。本药主要用于器官移植的抗排斥反应，尤其适用于肝移植，还可用于肾、心、肺、胰脏、骨髓及角膜移植等。
1.当进食中等程度的脂肪餐后再给药，本品的口服生物利用度下降。当与食物一起服用时，本品的吸收率及程度均有所下降。因此患者服用前后均需禁食1h。同时一定要按医嘱时间准备给药。
2.遵医嘱
（1）定时服药，养成良好的定时服药习惯。
（2）妊娠时禁用本品，哺乳期妇女在使用本品时不应哺乳。
（3）对儿童患者，通常需用成人推荐剂量的1.5-2倍才能达到与成人相同的血药浓度（肝功能、肾功能受损者情况除外）。
3.注意他克莫司的治疗药物浓度监测 与环孢素相似，由于不同患者在药动学上存在很大差异，为达到最佳疗效用药剂量应个体化。对他克莫司来说，血中谷值浓度与I临床事件的相关性优于环孢素。
测定他克莫司血药浓度一般取谷值为参考值，即早晨服药前取血所测定的值。采用荧光偏振免疫测定的治疗范围：移植术后1个月内为12ng／ml左右，1～3个月内为10～12ng／ml，3～6个月内为8～10ng／ml，7～8个月内5-8ng／ml，12个月以后维持在5ng/ml左右。
需要说明的是（同环孢素）：他克莫司个体差异非常大。有些患者的浓度不高，却发生中毒；有些患者浓度在治疗范围之内却发生排斥反应。即使同一患者，在术后的不同时间，相同的血药浓度却会产生不同的结果。所以他克莫司的有效浓度的制定必须个体化，必须在专科医生的指导下进行。
4.注意肝肾功能不全患者的药物剂量的调整 他克莫司主要由CYP3A4代谢，血浆半衰期是12h，代谢产物中有部分是活性的。因此肝功能不全者较肝功能正常者有较高的血药浓度（相对较长的半衰期和较低的清除率），肝功能不全患者需仔细监测全血浓度，并需调整使用剂量。
5.重视药品不良反应的监测
（1）本品所致的震颤的发生率高于环孢素，如出现严重震颤和运动性（表达性）失语症，须在专科医生指导下重新考虑用药剂量。
（2）与糖皮质激素联合应用时，导致肾移植术后糖代谢紊乱的发生率要明显高于环孢素；感染发生率及对血压、血脂的影响弱于环孢素。
（3）服用本品并出现视觉及神经系统紊乱的患者，不应驾车或操作机械。此种影响可能会因饮酒而加重。
（4）其他不良反应有胃肠道不适、神经毒性（震颤、头痛、运动障碍和癫痫发作）、高血钾等。
6.关注药物的相互作用
（1）本品为强效药酶抑制剂，可抑制环孢素代谢，使其血药浓度升高，增加肾毒性，因此，不推荐本品和环孢素联合应用，且患者由原来环孢素转换为本品时至少应间隔24h。
（2）避免与有肾毒性药如两性霉菌B、氨基糖苷类抗生素以及复方磺胺甲噁唑等合用。
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