丙咪嗪
【药理作用】丙米嗪、阿米替林、氯丙咪嗪等药物中都含有2个苯环和1个杂环，故统称为三环类抗抑郁症药（TCAs），药理作用如下：
1.对中枢神经系统的作用 此类药物属于非选择性单胺摄取抑制剂，主要抑制去甲肾上腺素（NA）和5-羟色胺（5-HT）的再摄取，从而增加突触间隙这两种递质的浓度发挥抗抑郁作用。抑郁症患者服药后，出现精神振奋现象，使情绪高涨，症状减轻。而对正常人则不产生兴奋作用。此外丙咪嗪还可阻断中枢α1受体和组胺H1受体，引起过度镇静，正常人服用后可出现镇静、思睡、头晕等症状。另外，丙咪嗪也可阻断多巴胺受体，但作用极弱。
分析：
小明：
我记得药理君讲过，
在中枢神经系统的递质中除了GABA，
其他的都可以认为是有“兴奋”作用的，
为什么，
偏偏阻断NA和5-HT再摄取能治抑郁呢？
如果只是想产生“兴奋”作用，
那抑制DA、乙酰胆碱再摄取也可以啊？
推理：
我们知道，
抑郁症患者终日不语，情绪低落，
闷闷不乐，甚至可有自杀倾向。
表现出来的是一种“抑制”状态。
而抑制NA和5-HT再摄取，
可增加二者在中枢神经系统中的浓度，
进而产生“兴奋”作用对抗抑郁症。
研究表明，
中枢神经中5-HT和NA的浓度降低，
就可以导致抑郁症。
所以相反的，
抑制二者再摄取就能增加递质浓度，
从而针对性的治疗抑郁啦！
对于正常人来说，
中枢当中的NA和5-HT浓度正常，
而且神经递质的分泌有负反馈调节，
你抑制了再摄取，
递质的浓度升高，
我就少分泌一些，
递质的总量不会产生明显变化。
所以，
以上“兴奋”作用并不明显。
相反的，
丙米嗪可阻断α1受体和组胺H1受体，
就会产生中枢“抑制”作用，
产生镇静、思睡、头晕等症状。
药理君：
确实如此，
按道理来说正反馈和负反馈无处不在，
阻断α1受体和组胺H1受体，
就会相对的使NA和组胺增多。
但是此药是阻断了受体，
也就关闭了递质的作用靶点，
即使通过反馈分泌再多的递质也没用啦！
小红：
丙米嗪的药理作用，
根据患者的病情不同而不同，
对于正常人可产生中枢“抑制”作用，
对于抑郁症可产生中枢“兴奋”作用。
2.对周围神经系统的作用 丙米嗪有显著阻断M胆碱受体的作用，表现为视力模糊、口干、便秘和尿潴留等。丙米嗪还可阻断外周α1受体使血管扩张，导致血压下降。
分析：
阻断M受体，
可以使瞳孔放大导致视物模糊；
抑制胃肠蠕动，
大便中的水分被结肠吸收导致便秘；
抑制膀胱逼尿肌收缩导致尿潴留。
阻断α1受体导致外周血管扩张，
外周阻力下降，
相当于捏水管的手松了，
水管里的压力就降低了，
导致血压下降。
3.对心血管系统的作用 治疗量的丙米嗪可降低血压，导致心率失常，其中心动过速较为常见。另外，大剂量的丙米嗪对心肌有奎尼丁样直接抑制效应，可导致传导阻滞、心肌收缩力减弱，故心血管病患者慎用。
分析：
第一：
治疗量的丙米嗪可使血压下降，
刺激主动脉弓和颈动脉窦压力感受器，
反射性的兴奋交感神经使心率加快！
第二：
M受体阻断可以拮抗副交感神经作用，
进而加快心率，
第三：
丙米嗪可抑制外周NA再摄取，
使心肌细胞中的NA浓度增高，
如下歌诀：
NA可激动心脏β1受体从而兴奋心脏！
以上三点都可以使心率加快。
大剂量丙米嗪可产生奎尼丁样作用，
导致心脏传导阻滞、心肌收缩力减弱，
心血管病患者要慎用！
【临床应用】
1.抑郁症 用于各种原因引起的抑郁症，对内源性抑郁症、更年期抑郁症效果较好，对反应性抑郁症次之，对精神病的抑郁症状效果较差。起效较慢，连续用药2～3周后疗效才显著。
分析：
抑郁症可分为内源性和反应性两类。
顾名思义，
内源性抑郁由躯体“内部”原因引起，
与内分泌和中枢神经递质功能异常有关，
所以药物治疗效果良好。
反应性抑郁由强烈精神刺激或应激因素诱发，
比如被女友抛弃等情况，
这东西吃药没用，
除非前女友和你复合。
因为丙米嗪只是抑制再摄取，
对于抑郁症患者来说，
中枢神经当中NA和5-HT的神经功能差。
神经递质生成的速度较慢，
所以，
需要一个“蓄积”的过程，
才能使递质达到一定的浓度，
当然起效慢啦！
2.遗尿症 儿童遗尿可试用丙米嗪治疗。
分析：
咱们就先来说说尿尿的全过程，
如下图：
首先，尿液由肾脏产生，
汇聚到膀胱，
膀胱壁有压力感受器，
尿液多了就会刺激膀胱壁的感受器，
通过内脏神经传入脊髓，
脊髓将信号初步处理后上传到大脑，
产生尿意，
最终由大脑决定是否放水。
比如：
如果你此时正在求复合，
大脑就不允许排尿，先憋着。
如果你此时在考试，
大脑就允许你排尿，借机看看小抄。
推理：
大脑才是决定放水的最高司令部，
小儿的大脑发育不健全，
司令部刚成立职能还不完善，
所以对排尿的过程控制不佳，
尤其在睡眠时，
皮层功能进一步抑制，
大脑皮层指挥不了膀胱，
有一点尿就排出来了，
那丙咪嗪可增加NA和5-HT的浓度，
从而增强中枢的兴奋性，
加强大脑对排尿反射的调解功能。
除此之外，
别忘了丙咪嗪还可阻断M受体，
直接抑制膀胱收缩导致尿潴留，
以上两点都是治疗遗尿的机制！
3.焦虑和恐惧症 对伴有焦虑的抑郁症患者疗效显著，对恐惧症也有效。
分析：
丙米嗪主要治疗抑郁症，
而它还有一定的镇静作用，
对于抑郁症患者起“兴奋”作用，
对于正常人起“抑制”作用，
而对于兼有焦虑症状的抑郁患者，
两种作用都可表达，
当然最适宜。
真可谓是一箭双雕！
另外，
恐惧症的机制也是5-HT和NA功能失调，
所以丙米嗪对恐惧症也有疗效啦！
【不良反应】常见不良反应有口干、便秘、排尿困难、视物模糊、心动过速等抗胆碱作用。此外还可见到无力、头晕、失眠、直立性低血压、共济失调、肝功能异常、粒细胞缺乏等症状，前列腺肥大、青光眼患者禁用。
分析：
如下图：
回忆一下，
副交感对瞳孔、腺体、平滑肌、心脏的作用。
抗胆碱作用可导致尿潴留，
前列腺肥大本来就排尿困难，
当然不能用。
如下图：
深蓝色的点就是前房角间隙，
其实就是个地漏，
房水可以从地漏排出。
抗胆碱作用可扩瞳，
瞳孔扩大，虹膜退向周围，
就可以把地漏堵住，
地漏堵了房水排不出去，
就把眼球憋大了，眼压升高了，
所以青光眼患者也不能用啦！
丙米嗪
米嗪甲胺摄取障，M a 组胺也能抗。
内源更年抑郁防，焦虑恐惧遗尿棒。
抗碱症状血压降，禁用前列和青光。
最后留一个思考题，
根据之前所学，
你能想到有哪一种药物，
剂量不同时可产生相反的作用呢？
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