【跟大家学中医】学好中医医案的必要性

孟子说：“梓匠舆轮，能与人规矩，不能与人巧。”中医基础及各科理论即是我们的规矩，临床治疗的圆机活法即是巧。基础理论是对临证高度的概括，因而显得笼统抽象。学过中医也初涉临证的医生，往往感到病证千变万化，几乎少有像书本讲的那么规范，症状也不像描述的那么典型，原方抄录，与证难以吻合。甚至从事临床多年的人，有的也胶柱鼓瑟，疗效欠佳。因此，人们渴望能学到随证化裁，切合实用的临床治法和医疗经验。那么认真学习古今名医医案，恰能使理论与实践紧密结合起来，解决理论学习过程中不能深入的问题。

1、深化已得的理论知识　做一个合格的中医临床、科研、教学工作者，应该广泛涉猎古今名家医著。因为所学的理论知识如果不在临证中反复锤炼，理论与实践就会严重脱节，对于理论上本来就有争议的问题更会心存疑惑，莫衷一是。再者，古书经过辗转流传，断文错简，在所难免；书面理论，也不可能尽善尽美，有的片面主观，持一家之言；有的引证谬误，以讹传讹。实践是检验真理的唯一标准，因此，多读古今名家的医案，学习名医在临证中验证理论、辨识错讹、去伪存真、补充不足、发扬精华的精神，不仅能使学者少走弯路，而且能够不断在学习与实践中升华理论，获得真知灼见。

例如《伤寒论》中炙甘草汤内用麻仁的问题，历来颇有争议，连柯韵伯这样的伤寒大家也认为麻仁不妥，可能误简，应为枣仁，与证方能相符。但读金寿山一案，始知用麻仁的深意。临床心阳不足的患者，常见便秘气喘之证，而便秘又能加重病情，诱发心动悸、脉结代的危证。保持大便通畅常能从气机通降的角度帮助治疗心脏疾患，从而由临床角度证实了炙甘草汤中用麻仁的正确性，解决了理论上的争议。

2、完善对疾病方药的认识　医案是医学家对疾病、方药认识的总结，多读、读通医案，可使我们对未知的和认识模糊的各种概念逐渐地清晰完善起来。

例如石瘕一证，历来多认为是瘀血积聚于胞宫所致的癥瘕一类的病患，至今中医界多存此种看法。但毛对山曾在医案中记载：元代南邑顾寿五妻王氏，至大辛亥年（1311年）怀孕，四十年未生产，亦无所苦。遗言必剖腹查看，其夫从她遗体腹中剖出一成形男孩，已坚如铁石。近人蒲辅周先生亦记有一孕妇流产后下一物如豆大，坚硬如石。而80年代我国电视报道，从一例妊娠35年未产的妇女腹中取出一化石胎儿的病例。以上病案说明，《内经》所说的石瘕应该是以化石胎儿为主证的一种疾患。该病生于胞宫，以腹大，月事不以时下，状如怀子为特征。为何有的孕妇妊娠竟会使胎儿钙化？这一机理仍未明确，但是对石瘕一证的认识，通过病案的学习，却显然明确与完善起来。

3、圆通对证候的治疗措施　中医治病是基础理论的科学性与实际运用的艺术性两者的有机结合，临床想要做到知常达变，应当不断从医案中探求名老中医的匠心、苦心、细心之处。《杏轩医案》中记载，陈杏轩治自己儿子腹胀胸满、饮食不下、喘息不已、大小便不通，始诸医行气化瘀、利尿退肿、宣肺健脾多方用尽，病反加重。杏轩反复考虑，认为此系阳气大衰，诸症不退，气血虚弱，标本夹杂。用一平和食疗之方，最为对证。恰值腊梅盛开，于是以雪梅花、木瓜片、橘饼三味适量，家藏米酒水送下，竟使腹中胀气全消，二便通利，喘息大平。诸医问其所以，云：梅在冰雪中傲放，最得一年之阳气，清轻疏利；木瓜柔肝行气，兼养阴血；橘饼既补中气，又不壅滞，且能充饥。可谓肝肾同调，三焦俱通。如此妙法，只有从医案中方能学到。

4、总结治疗的经验教训　章次公先生生前十分重视对失败案例的总结，指出这种总结“录之既自惕砺，且勉后学”。认真对待成功与失败两方面的经验和教训，不仅可以从医家成功中受到正面的教益，还可以从他们的失败中汲取反面训戒。寻踪名医医案，可见诸家冰冻三尺、寝馈岐黄，皆有三折肱之感受。因此，多读医案，实际上是熟悉别人在实践中摸索的过程，借助他山之石砥砺自己。比如金元名家朱丹溪有一案：浦江洪宅一妇人患疟疾并停经三月，两手脉俱若无，时值腊月，遂议作虚寒治。但丹溪温热药已开出后，心疑有误，因停经发疟何致两脉若无？翌日清晨复视。见妇人梳妆无异平人，言语行步无倦怠之意，乃知果然是误诊了。脉不至并非气血大虚，乃为病邪阻碍经络，气血涩而不能流通所致，与伏脉、牢脉同义。月经不至也非不足之证，病邪阻络也可为之，再加患者有发疟一证，因而推断为积痰生热阻滞气血，因致发疟、脉结伏、月经不至，以攻下痰热法取效。此案深思折旋，理法俱备，有周旋不离规矩之妙，并写出自己误诊原因，值得后学者玩味。

古今名医，善于写案者甚多，如赵守真氏每日必写案。善于读案者亦甚多，如姜春华先生最受孙一奎《孙氏医案》和陈菊生《诊余举隅录》的启发，金寿山先生分析叶案近于入神的地步，刘渡舟教授全面分析，认为尤在泾比柯韵伯的功夫更深。可见，通过读古今名医医案，可以学到从理论书籍中学不到的各家之长。

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