肩关节镜下SLAP损伤修复术 | 骨科基础

肩关节损伤是指因肩部各组织包括肩袖、韧带发生退行性改变，或因反复过度使用、创伤等原因造成的肩关节周围组织的损伤，表现为肩部疼痛。常见的肩关节损伤有肩峰下撞击征、肩袖损伤、冻结肩、肱二头肌长头腱损伤、上盂唇从前到后撕裂(SLAP)损伤、肩关节不稳。

一、适应证

其适应证为“：肩关节 Snyder型SLAP损伤，60岁以下患者。

二、禁忌证

其禁忌证为：

• 年老患者；

• 肩关节退行性病变，合并全层的肩袖撕裂；

• 明显的肩峰下撞击征或者肩锁关节骨性关节病；

• 活动性感染；

• 各脏器功能严重损害者。

三、术前准备

患者一般全身麻降，根据术者习惯采用沙滩椅位或侧卧位。侧卧位时，患者后倾30°，肩关节外展30°，前屈40°，患肢牵引重量3kg。触摸关节镜标记并在肩关节皮肤上标出：肩峰、肩锁关节、锁骨及喙突。

四、手术要点、难点及对策

• 常规手术入路为后侧人路，前上侧入路及前侧入路，另外附加 Wilmington入路，为了SLAP后侧损伤的修复，如果存在后下孟唇的损伤需修复时，后侧入路应稍向下向外一点以利于缝线锚钉的打入及缝线打结固定。首先取后入路，关节镜下依次检查盂肱关节、孟唇、关节囊、肩峰下情况。在长针导引下做前入路，插入塑料套管工作通道。重点检查前盂唇、孟肱下韧带和后盂唇及关节囊，探针确认SLAP损伤情况，进一步明确诊断。

• 后入路进镜，前上入路进创刀，清理肱二头肌肌腱附着处和盂唇的磨损及碎片，对损伤的孟唇与肩胛孟进行新鲜化处理，去皮质磨削。通过定位器在肩胛孟处打入开孔导针，缓慢拔出导针，确保定位器无移动。采用缝合锚钉沿定位器植入导针开口的孔道，以30°尖头持线器从前入路进入，从损伤的盂唇与关节孟中间穿出，夹住锚钉其中1根线，沿前人路引出。如30°尖头持线器无法完成过线，可先用夹线器将其中1根线推进撕裂口，再改用30°尖头持线器夹住。然后SMC结打结固定后，附加3个普通结加固。根据撕裂口大小，可在肱二头肌头肌止点的前方或后方再植入1~2枚锚钉固定。缝合完毕后，探针测试盂唇稳定后关闭切口(图1)。

图一：SLAP损伤合并肩袖损伤的处理

五、术后监测与处理

术后采用外向轴肩外展支具固定6周，并行局部理疗、消肿止痛及冰敷治疗。第2天开始握拳、腕关节及肘关节被动活动练习，并进行患肢钟摆运动；1周后可被动活动肩关节，但外旋不要超过中立位，后伸不要超过身侧，不要伸直肘关节，4周内被动活动肘关节，不要主动屈肘练习。6周后开始肩关节主动上举、外展、后伸等全范围活动；3个月内达到肩关节最大活动度。半年后进行对抗训练。

六、术后常见并发症的预防与处理

需注意术中并发症如损伤臂丛神经等大的血管神经或灌洗液外渗造成颈胸背筋膜腔水肿等，术后注意创伤切口及关节腔感染等及骨科手术常见并发症如深静脉血栓、肺栓塞、应激性溃疡等。在手术操作中需仔细操作，注意避免医源性损伤，术后早期开始功能锻炼，下床活动，并根据患者情况采用相应药物治疗相关疾病。

七、临床效果评价

目前，临床常用的的SLAP损伤分型标准是 Snyder在1990年提出的分型标准，该标准将损伤分为4型：

• Ⅰ型，肩胛上孟唇磨损、变性，但未撕脱，有完整的孟唇缘和肱二头肌肌腱。

• Ⅱ型，上孟唇及肱二头肌长头腱自肩胛盂撕脱，该类型最常见，约占SLAP损伤的50%。

• Ⅲ型，上盂唇桶柄样撕脱，但部分上孟唇及肱二头肌长头腱仍紧密附着于肩胛盂上。

• Ⅳ型，上盂唇桶柄样撕脱，病变延伸至肱二头肌长头健；部分上盂唇仍附着于肩胛盂上，部分撕脱可移行至盂肱关节，也可伴肱二头肌长头腱完全撕脱。

对Ⅰ型损伤可采用单纯清理术，Ⅲ型损伤可将桶柄样撕脱部分切除，Ⅳ型损伤的治疗依据肱二头肌长头腱撕脱情况而定，大部分患者未撕裂的肱二头肌长头腱仍牢固地附着于肩胛孟，仅切除损伤的盂唇及肌腱。对于撕裂累及肱二头肌肌腱30%以上的病例，年老和肌腱变性严重的患者可行肌腱切断，肱二头肌沟处肌腱固定术，对于年轻患者，将盂唇撕裂部缝于附着部即可。Ⅱ型损伤最常见，应该行固定修复术。其固定方法有多种，缝合锚钉最常用，关节镜下手术效果较好。关节镜下修补SLAP损伤的临床疗效报道不一，其影响因素较多，包括：

1. 内固定材料的不同；

2. 患者年龄；

3. 患者术后运动；

4. 合并损伤；

5. SLAP损伤分型，其中Ⅱ型损伤最适合关节镜下修复，临床疗效最好；

6. 手术方式不同。

 Morgan等报道了102例Ⅱ型SLAP损伤患者关节镜下缝合锚钉术的效果，术后1年随访结果显示：优84%，良13%，中3%，所有的良和中的病例均合并肩袖损伤。 Stetson等报道130例各型的SLAP损伤关节镜清理或修复术的效果，47%%患者有Ⅱ型SLAP损伤，术后UCLA肩关节评分结果显示：优良79%，中17%，差4%。 Brockmeier报道关节镜下带线错钉治疗SLAP型损伤术后2年的临床效果，90%的患者满意，优良率为87%，74%的患者能够恢复到术前运动水平。 Denard和 Alpert等报道了带线锚钉治疗SLAPⅡ型损伤的长期临床疗效，87%的患者获得优良的临床效果，疗效不佳的患者与工伤赔偿和年龄偏大有关，以及国内外的众多学者报道了关节镜下使用可吸收描钉固定SLAPⅡ型损伤也取得了较好的临床效果。