第70期-【前沿·案例】商业三者险免责条款效力的具体认定

编者按：不赔偿医疗保险范围外用药的条款是否属于商业三者险的免责条款，如何认定该条款的效力？本案主审法官认为，该条款内容具有在一定范围内免除保险公司赔偿责任的性质，应认定为隐性免除保险人责任条款。对此，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。

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基本案情

2014年6月26日7时33分，在北京市海淀区某路口，姜某驾驶在保险公司投保交强险及50万元不计免赔商业三者险车辆由西向东行驶，李某骑电动三轮车由北向南行驶，两车接触，造成两车损坏，李某受伤。事故经交通管理部门认定姜某负全部责任。李某的伤情经诊断为：腰1-3左侧横突骨折、双侧胸腔积液、脑外伤后神经反应、全身多处软组织损伤。经鉴定李某的损伤构成X级伤残。

李某要求姜某、保险公司赔偿医疗费16 451.44元、住院伙食补助费1600元、营养费3000元、护理费9000元、误工费22 499元、交通费2000元、残疾赔偿金80 642元、残疾辅助器具费7元、复印费9.3元、精神损害抚慰金10 000元、鉴定费3150元、财产损失费2000元，并承担诉讼费。

姜某对事故事实及责任认定无异议，认为应由保险公司承担赔偿责任。

公司对事故事实及责任认定无异议，同意在交强险及商业三者险限额内赔偿，但认为李某的医疗费中有4539.32元为自费药，不属于商业三者险的赔偿范围。

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案件焦点

不赔偿医疗保险范围外用药的条款是否属于商业三者险的免责条款，如何认定该条款的效力。

三

裁判要旨

北京市海淀区人民法院经审理认为：此次事故经认定姜某负全部责任，李某无责任，姜某所驾车辆在保险公司投保交强险及50万元不计免赔商业三者险，故保险公司应在交强险限额内先行承担赔偿责任。不足部分由保险公司在商业三者险限额内根据保险合同予以赔偿。对于李某超出保险范围的损失，应由姜某承担赔偿责任。现李某主张的住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、复印费、鉴定费，理由正当，本院予以支持；李某主张的医疗费过高，本院根据其提交的有效医疗费单据并扣除保险公司支付的部分判定；李某主张的营养费过高，本院参照每天30元标准及鉴定意见确定的60天营养期判定；李某主张的误工费过高，李某虽提供了单位证明，但未提供劳动合同及个人所得税完税证明，故本院参照纳税起征点及鉴定意见确定的90天误工期判定；李某主张的护理费过高，本院参照其具体伤情、鉴定意见确定的60天护理期以及护工从事同等级别护理的劳动报酬标准认定住院32天每天的护理费为150元，出院后28天每天的护理费为100元；李某主张的交通费过高，本院参照其提交的交通费单据及其陈述的交通费发生事由酌情判定；李某主张的精神损害抚慰金过高，本院酌情判定；李某虽未就财产损失费的金额提供证据，但其电动三轮车在事故中损坏，必然造成其财产损失，具体金额由本院酌情判定。

北京市海淀区人民法院依据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十九条、第二十二条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十五条、第十六条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定作出如下判决：

一、保险公司于本判决生效后七日内在交强险限额内赔偿李某医疗费、住院伙食补助费、营养费一万元，误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费、复印费十万四千二百零八元三角，财产损失费八百元；在商业三者险限额内赔偿李某医疗费、住院伙食补助费、营养费一万五千九百六十三元四角三分；扣除保险公司已给付的五千元，以上共计人民币十二万五千九百七十一元七角三分；

二、姜某于本判决生效后七日内赔偿李某鉴定费三千一百五十元，扣除姜某已给付的一千一百一十六元九角九分，以上共计人民币二千零三十三元零一分；

三、驳回李某其他诉讼请求。

四

法官后语

本案审理的焦点为：不赔偿医疗保险范围外用药的条款是否属于商业三者险的免责条款，如何认定该条款的效力。

关于不赔偿医疗保险范围外用药的内容规定在商业三者险条款第十四条：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。

保险公司关于免责的抗辩，除了提供商业三者险条款外，一般还会提供投保单，投保单中会有投保人手书的“经保险人明确说明本人已充分了解责任条款的内容”字样。

保险公司作为保险人提供的商业三者险条款属于格式合同文本，商业三者险条款第十四条的内容虽规定在赔偿处理部分而非责任免除部分，但该条内容具有在一定范围内免除保险公司赔偿责任的性质，应认定为隐性免除保险人责任条款。而对于免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。足以引起投保人注意的提示是指以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，对免除责任条款的内容向投保人作出明确说明是指保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。

保险公司提交的商业三者险条款中第十四条的内容作为隐性免除保险人责任条款并未加黑、加粗、加大，并不足以引起投保人的注意；商业三者险条款第十四条未规定在免除责任部分而是规定在赔偿处理部分，保险公司提交的投保单中虽有姜某手书的“经保险人明确说明本人已充分了解责任条款的内容”，但只能证实姜某对责任条款的内容是了解的，不能证明保险公司就商业三者险条款第十四条的内容向姜某进行了解释说明，且姜某称投保时保险公司未向其特别解释说明商业三者险条款第十四条关于保险公司不赔偿自费药的内容。综上，不能认定保险公司在姜某投保时已就商业三者险条款第十四条的内容向其进行了提示和说明，该条款不产生效力。