脑室出血穿刺术后尿激酶促进血肿引流

顾建文，解放军306医院，神经外科

患者行微创脑血肿穿刺引流术和脑室出血Ventricular hemorrhage穿刺引流术。手术方式选择: 脑实质内出血患者依据患者脑出血量及脑血肿形状，分别选择不同血肿穿刺方法:①脑内血肿量﹤ 50 ml 者，行单靶点单通道穿刺引流术;②血肿量﹥ 50 ml 或血肿呈不规则形者，行双靶点双通道穿刺引流术。脑室出血术式选择: ①双侧脑室积血，并至少一侧脑室铸型或伴有三脑室、四脑室积血及扩张者，行双侧脑室穿刺引流术; ②单侧脑室积血者，行单侧脑室穿刺引流术。

治疗方案: 脑出血患者术后给予尿激酶血肿腔灌注溶解血凝块，促进血肿液化引出。 血肿腔、脑室内均分别注入含3 -5万U 尿激酶Urokinas生理盐水5ml，夹闭引流管4 h 后开放，2次/d。高血压脑出血后，血肿持续压迫周围脑组织，并使颅内压升高，脑组织严重受压使脑结构遭到破坏;脑室出血对深部脑组织，特别是丘脑、下丘脑及脑干生命中枢造成损伤，影响最基本的生命活动。过去认为血肿对周边脑组织的机械性压迫可造成脑缺血及缺血性坏死，最近的研究认为血肿及血浆的产物导致脑出血后的继发性损害。动物实验研究亦提示脑室内出血6 h 后对丘脑背侧神经元的结构与功能均已造成损伤。因此在出血凝固稳定以后，尽早行脑血肿、脑室穿刺置管引流术，尽快清除脑实质内、脑室内积血，可迅速降低颅内压、减少脑室扩张及血肿代谢、分解产物对深部脑组织的损害，保护脑出血后脑功能存留脑出血内科保守治疗待血肿溶解吸收一般需3周左右时间，外科开颅手术治疗创伤大，早期尿激酶使用可明显加快脑血肿清除。

尿激酶可使纤溶酶原激活为纤溶酶，使血凝块中的纤维蛋白降解，此过程是酶促反应，其反应速度与酶及其底物浓度有关，因此保证脑血肿腔内一定浓度的尿激酶可使酶促反应达到最快。尿激酶使用促进积血排出，中等剂量组尿激酶较小剂量组在迅速清除颅内血肿，减轻损害，恢复神志、改善神经功能等方面有更显著作用。尿激酶在血流中可被血浆－ 巨球蛋白抑制活性，因此局部用药较安全。尿激酶剂量加大，未见脑出血风险增加，而血肿液化加快，引流更迅速、有效。因此推荐临床使用中等剂量尿激酶能更有效地清除颅内积血，改善患者预后，且不增加再出血的风险。