儿童重症肺炎预警指征，你知道几个？华西二院教授精彩分享，快收藏!

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顶尖专家讲解《儿童重症肺炎识读》

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整理| 林建敏

“你有没有思考过'肺炎概念中的肺’指的是什么？” 

6月30日下午，中国医师协会儿科医师年会暨儿科发展论坛的儿童呼吸分会场上，受邀讲者四川大学华西第二医院刘瀚旻教授一开场就先向观众提出问询，引发了我们的思考。

“肺炎”概念知多少？其实定义还不够清晰！

实际上，具有换气功能的解剖结构也应归属于“肺炎概念中的肺”。不仅如此，刘教授提出，肺炎、社区获得性肺炎（CAP）、重症肺炎等概念都非我们想象中的那么“清晰”。 

比如，肺炎所指的“炎性病变”不仅包括感染性炎症，还应包括非感染性的炎性反应，而我们提 到“肺炎”通常只是指感染性肺炎。再如，指南和共识中的CAP定义里“非新生儿”、“原本健康”的条件也难以界定，易生歧义。 

而“重症肺炎”的概念也随年代的变迁经历了不少改变，甚至相较于两三年的标准都有了飞跃性、 实质性的改变，现定义为“当肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时,可诊断为重症肺炎，包括肺脏自身病变和肺外并发症”。

刘教授强调道，时至今日，我们对肺炎的认识仍在不断刷新，如近期国外期刊出现的“并发症性肺炎（Comlicated pneumonia）”新概念：“肺炎患儿出现胸腔积液、胀胸、坏死性肺炎、脓肿、气胸和支气管胸膜痿”，便仅包含肺脏自身病变。我们仍需不断对肺炎的概念进行思考，而非一成不变。 

重症肺炎有哪些预警指征？一表概括！

第二部分刘教授讲授的是“重症肺炎预警及临床表征探索”。目前肺炎诊断的依据，主要仍是看症状而非胸片。CAP最常见的症状是发热、咳嗽、气促，病毒性肺炎常出现喘息；儿童根据年龄的不 同临床表征有一定变化，年长儿可有胸痛，少见咯血；小于2月龄婴儿可无发热，表现为吐沫、屏气 （呼吸暂停）或呛咳。 

现提倡持续发热伴咳嗽超过3-5天，应警惕肺炎的可能，但肺炎诊断最重要的病理生理指标仍是缺氧，包括缺氧带来的直接反应紫绀、氧饱和度降低，代偿性的间接反应呼吸增快、辅助呼吸、间歇性呼吸暂停。

而肺炎重症与否的界定先已有清晰的标准（表1）。此外，关于重症肺炎的早期临床预警，刘教授等人还整理出来一份共识（表2），有其中病因的患儿极有可能有发展成重症的倾向。

表1 重症肺炎诊断评估

表2 重症肺炎的临床预警

刘教授还提到了在重症监护室（ICU）常见的临床重症评分，而这类评分在重症肺炎方面较少，目前 可用的有儿童早期预警评分（PBWS）。美国婴幼儿及儿童CAP管理实践指南已将PEWS>6分列入重症肺炎诊断的标准。 

在中国，PEWS可及时预警可能发生的重症/危重症肺炎的CAP患儿，对病情评估中具有较高的应用 价值，可将PEWS≥3分作为基层医疗机构儿童重症肺炎救治的预警指标。

影像学如何辅助诊治重症肺炎？

抗菌药物如何使用？

在第三部分，刘教授谈到了影像学在重症肺炎诊断中的价值、预警的分子标志物、抗菌药物治疗等 我们所关心的热点问题。 

影像学在重症肺炎中的价值

刘教授介绍道，若患儿一般状况良好可不进行胸片检查，计算机断层扫描（CT）同样不推荐作为常规检查；仅当临床表现与胸片不一时，或怀疑气道肺部畸形、有严重并发症等特殊情况下需行CT检查，这有时对重症肺炎预警有所帮助。

如肺炎支原体肺炎（MPP）的CT表现中出现肺段以上实质浸润为主的大片状阴影，那么患者出现重症的几率较高。 

再如，中度或大量积液与入住ICU和机械通气的几率升高明显相关；脓胸与肺炎严重程度相关，往往一出现就能诊断重症肺炎；中/大面积胸腔积液和多叶浸润是儿童CAP疾病严重程度的预测因子，儿童肺炎合并气胸也与死亡率增加相关。 

分子标记物预警重症肺炎

分子标志物对重症肺炎预警也有重要作用。如C反应蛋白>25.8mg/L时，流感病毒、腺病毒肺炎等在病程中出现需警惕重症肺炎，而C反应蛋白≥110mg/L可预示MPP常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳。

再如血清乳酸脱氢障≥478U/L时可作为难治性MPP或重症MPP给予全身糖皮质激素治疗的参考指标，≥438U/L时则需警惕重症腺病毒肺炎。

此外还有降钙素原、乳酸、铁蛋白、D-二聚体、白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8）等分子标志物可预警重症肺炎。

抗菌药物的合理使用

“我们现在收的肺炎住院患者，几乎不会使用抗菌药物，哪怕高度怀疑细菌性肺炎。这是为什么呢？”刘教授解答道，原来是抗菌药物使用较多后，容易在临床上形成病原体学感染假象，因而对治疗细菌性肺炎造成困难。 

当广谱抗菌药物较宽泛地应用于临床普通肺炎的治疗时，会较多问题，如条件致病微生物的继发性繁殖、机体的防御能力降低，最重要的是人体正常的呼吸道的微生态被改变。刘教授提出临床上抗菌药物使用3个重要的关键点： 

1. 抗菌药物对因治疗的根基仍是微生物学检测； 

2. 抗菌药物的输注不是输液的必须；

3. 病情分度是分级治疗的基础，而分级治疗是肺炎规范化诊治的重要一环。

小结

在会议的最后，刘教授还为我们总结了目前重症肺炎研究中需重视的3大问题： 

一、急性肺炎本身损伤的处理实质是保持呼吸道通畅，且对症治疗非常关键；

二、急性重症肺炎的治疗应聚焦免疫损伤后的全身效应，抑制常见的过度免疫效能；

三、对因治疗的关键在于抗菌药物的合理使用。

专家简介

刘瀚旻教授

四川大学华西第二医院院长、主任医师、博士生导师；

国家卫生健康委员会时间生物学重点实验室主任、西部妇幼研究院肺血管重构研究室PI，是四川省学术和技术带头人、四川省卫生健 康首席专家、四川省“天府万人计划”天府名医，获四川省科学技术进步奖二等奖。

现任中华医学会儿科分会常务委员、中华医学会儿科分会呼吸学组副组长、中华医学会变态反应分会儿科学 组副组长、中华医学会儿科分会呼吸学组肺血管疾病协作组组长、中国优生优育协会理事、四川 省优生托育协会会长、四川省医学会副会长、四川省医师协会副会长、四川省医院协会副会长、 四川省医学会儿科分会候任主任委员、四川省医学会儿科分会呼吸学组组长、成都市医学会副会 长、成都市医学会儿科分会主任委员、《中华儿科杂志》《中国医院管理》杂志编委等。

擅长儿科常见病、尤其擅长儿童支气管哮喘、慢性咳嗽、间质性肺疾病等呼吸系统疑难疾病及免疫系统疾病。