门诊日常：查血发现心肌酶升高，会是心肌炎吗？

儿科门诊

田致洲儿科诊所

现实世界的真实案例  

家长带着心肌酶检查结果来诊。

    病情简介：

  患儿4岁，女孩。家长诉孩子一周前感冒了。看网上说的，孩子感冒容易出现心肌炎，不放心就带孩子化验了一下，结果心肌酶升高这么多，会不会是心肌炎呀？吓死了。

儿科医生：

 

一、病史询问

医生问：孩子感冒几天了，都有什么症状？

家长答：孩子是一周前感冒的，当时有发热，发热了2天就退了，也没有咳嗽，现在没有什么症状了。

医生问：孩子已经4岁了，有没有感觉有胸闷、胸痛、呕吐、腹痛、心慌等表现？

家长答：这些症状都没有，我们是不放心才去医院查的血。

医生问：生病后孩子的精神头怎么样？有没有感觉孩子懒动、乏力、不愿玩、总是想睡觉等表现。

家长答：孩子精神头可好了，没有你说这些症状。

医生问：生病后孩子吃的怎么样？大小便情况有改变吗？

家长答：就是发热那两天吃的不行，不发热了就好了，但比平时吃的要少些，饮食基本上是没有问题的。大便之前是一天一次，现在隔天一次，也不稀。小便正常。

医生问：除了心肌酶外，还做了其它检查吗？比如心电图。

家长答：没有做，医生也没有让查心电图。

二、医生查体

   神志清晰，精神状态好，面色红润，皮肤无出血点无皮疹，颈部淋巴结无肿大，结膜无充血，口唇红，咽部稍有充血。颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及细湿啰音，心率98次/分、心音有力，律齐，无杂音。腹软，未及包块，无压痛反应、肌紧张，肝脾不大，肠鸣音活跃。四肢活动自如，病理征未引出。

儿科医生说

 

一、这个孩子会是心肌炎吗？

从病史及查体分析，应该可以排除心肌炎，如果家长还有担心，可以建议查一下心电图。

二、什么情况要考虑心肌炎？

根据我国的《儿童心肌炎诊断建议》，儿童心肌炎诊断标准如下：

（一）主要临床诊断依据

1．心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

2．心脏扩大。

3．血清心肌肌钙蛋白T或I（cardiac troponin T or I，cTnI或cTnT）或血清肌酸激酶同工酶（creatinekinase-MB，CK-MB）升高，伴动态变化。

4．显著心电图改变（心电图或24 h动态心电图）。

5．心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）呈现典型心肌炎症表现。

在上述心肌炎主要临床诊断依据'4'中，'显著心电图改变'包括：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改变持续4 d以上伴动态变化，新近发现的窦房、房室传导阻滞，完全性右或左束支传导阻滞，窦性停搏，成联律、成对、多形性或多源性期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，心房扑动、心房颤动，心室扑动、心室颤动，QRS低电压（新生儿除外），异常Q波等。

在上述心肌炎主要临床诊断依据'5'中，'CMR呈现典型心肌炎症表现'指具备以下3项中至少2项，（1）提示心肌水肿：T2加权像显示局限性或弥漫性高信号；（2）提示心肌充血及毛细血管渗漏：T1加权像显示早期钆增强；（3）提示心肌坏死和纤维化：T1加权像显示至少1处非缺血区域分布的局限性晚期延迟钆增强。

（二）次要临床诊断依据

1．前驱感染史，如发病前1~3周内有上呼吸道或胃肠道病毒感染史。

2．胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白、面色发灰、腹痛等症状（至少2项），小婴儿可有拒乳、发绀、四肢凉等。

3．血清乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-hydroxybutyric dehydrogenase，α-HBDH）或天冬氨酸转氨酶（aspartate transferase，AST）升高。

4．心电图轻度异常。

5．抗心肌抗体阳性。

在上述心肌炎次要临床诊断依据'3'中，若在血清LDH、α-HBDH或AST升高的同时，亦有cTnI、cTnT或CK-MB升高，则只计为主要指标，该项次要指标不重复计算。

在上述心肌炎次要临床诊断依据'4'中，'心电图轻度异常'指未达到心肌炎主要临床诊断依据中'显著心电图改变'标准的ST-T改变。

（三）心肌炎临床诊断标准

1．心肌炎：

符合心肌炎主要临床诊断依据≥3条，或主要临床诊断依据2条加次要临床诊断依据≥3条，并除外其他疾病，可以临床诊断心肌炎。

2．疑似心肌炎：

符合心肌炎主要临床诊断依据2条，或主要临床诊断依据1条加次要临床诊断依据2条，或次要临床诊断依据≥3条，并除外其他疾病，可以临床诊断疑似心肌炎。

凡未达到诊断标准者，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。

在诊断标准中，应除外的其他疾病包括：冠状动脉疾病、先天性心脏病、高原性心脏病以及代谢性疾病（如甲状腺功能亢进症及其他遗传代谢病等）、心肌病、先天性房室传导阻滞、先天性完全性右或左束支传导阻滞、离子通道病、直立不耐受、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变等。

三、这个孩子心肌酶为什么高？

这个孩子的心肌酶结果示CK 302.59U/L   CK-MB 455U/L，CK-MB远高于总的CK值。

而作为CK的同工酶，CK-MB活性是不能大于总CK的。当检测心肌酶谱出现CK-MB大于CK时，多是由于患者血清中CK-BB、CK-MM含量异常增高，或产生巨CK的影响。这是由于目前检测CK-MB活性的方法学限制，为假性升高。如果临床需要，建议进一步进行CK-MB质量测定，以帮助临床判断病情。

儿科大多数疾病都是自限性疾病，并不需要过多用药，疾病的恢复很大程度上依赖宝宝的免疫力，同样的病在不同的个体身上，恢复的时间及严重程度、有无并发症等都会有所不同。

孩子生病是要找医生看的，儿科医生应该解疑解惑，打消或减轻家长的焦虑，指导用药并交待注意事项及复诊时间，家长应该遵医嘱执行。