要点解析：川崎病冠状动脉损害的诊治

川崎病（KD）是一种免疫介导的全身中小血管的炎性综合征疾病，具有自限性，其最严重的并发症莫过于心脏冠状动脉的损害，出现冠状动脉扩张、狭窄、动脉瘤以及心肌梗死等，逐渐成为儿童后天性心脏病的主要病因。

为此，了解冠脉病变的相关知识，能更好地服务于临床。

冠脉动脉损害的发生及血栓形成机制

可能与血管内皮细胞损伤、血管弹力蛋白与血管壁结构蛋白酶降解及负向调节 T 细胞活化有关 ^[1] 。

在对丙球治疗无反应的 KD 患者中，IL-1β 表达上调, 而 IL-1β 受体拮抗剂（IL-1Ra）表达下降 ^[2][3]；TNF 可导致血管损伤和血栓形成，被敲除 TNF-α 和 （或）TNFR-I（TNF-α 的受体）的 KD 小鼠模型没有冠脉血管炎症及冠脉瘤的发生，这为 IL-1Ra、英夫利昔治疗丙种球蛋白耐受的 KD 病例提供了理论依据。

血栓的形成则与血管内皮细胞损伤、血流动力学改变以及血液凝固性增加有关，即魏克三特征。^[4]

冠状动脉损害的高危因素及独立因素

男性、不完全 KD、IVIG 抵抗、发热天数 ≥ 10 天、CRP>100 mg/L，血小板>300×10⁹/L，清蛋白<35 g/L 是发生冠状动脉病变的相关危险因素。

而男性、不完全 KD、发热天数 ≥ 10 天者、CRP>100 mg/L、清蛋白<35/L 是 KD 发生冠状动脉病变的独立危险因素。

其次，年龄<11 个月及>48 个月的 KD 患儿发生冠状动脉病变的风险高于 11～48 月龄的患儿。^[5][6][7]

冠状动脉损害的影像学诊断

1. 我国儿童冠状动脉正常值参考标准

• <3 岁，冠状动脉内径＜2.5 mm；

• 3～9 岁，冠脉内径＜3.0 mm；

• >9 岁，冠状动脉内径＜3.5 mm。

当冠脉内径超过正常值或某一节段内径超过相邻节段内径的 1.5 倍时，即可诊断冠脉扩张。^[14]

2. 冠脉扩张分级

最准确的检查方法莫过于冠脉造影了，但其有创性，射线暴露及技术要求较高等限制了其运用。

而彩色多普勒超声心动图作为一种经济、安全、无创的影像学检查方法，通过测量冠状动脉内径大小、左心室收缩功能降低、心包积液等表现，以协助诊断川崎病及判断预后，虽然其对中远段冠脉损害的诊断具有一定的局限性，但川崎病冠脉损害多发于近端，权衡利弊，彩色多普勒超声心动图是一个不错的选择 ^[8][9]。

（上两图为丁香园站友阿然 0 发帖：患儿女，2 岁，发热两周余，口唇红肿。超声心动图示：LCA：3.0 mm LCA/AO：0.214，提示左冠脉主干内径增宽与主动脉根部比值增高）

KD 的治疗及冠脉血栓形成预防

1. KD 的治疗

目前大多数医师使用的治疗方案是丙种球蛋白 2 g/kg 静脉用与阿司匹林 30～50 mg/kg·d 口服，阿司匹林于热退 3 天后减为 3～5 mg/kg·d，顿服，在无冠脉损害的情况下，疗程一般为 6~8 周；若存在冠脉病变者，需口服至冠脉恢复正常后方可停药 ^[10]。

2. 冠脉血栓形成预防

分为抗血小板治疗及抗凝治疗 ^[4]。

（1）抗血小板药物

（2）抗凝药物

中等及以上冠脉扩张者、有冠状动脉迅速扩张并血栓样回声者、心肌梗死病史者，出现以上 1 项者可行抗凝治疗。

3. 丙种球蛋白对耐受 KD 的治疗

IVIG 无反应型 KD 是指首剂量 IVIG 治疗后 36 h 仍持续发热且临床症状无改善。根据 2004 年美国心脏病学会推荐 ^[11]，初始治疗药物为阿司匹林、IVIG 及肾上腺皮质激素，如对第一剂丙球无反应者可予第 2 剂治疗（2 g/kg）。如依旧效果不佳，那么，此时的英夫利昔（TNF-α 单克隆 Ig G 抗体、5 mg/kg）不失为一种好的选择 ^[1][12]。

冠脉损害的随访^[13]

^{提示：点击图片可查看大图~}

本文作者：汕头大学医学院第二附属医院儿科 陈培填

编辑 | 刘芳

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参考文献

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[3]Fury W,Tremoulet A,Watson V,etal.Transcript abundance patterns in kawasaki disease patients with intravenous immunoglobulin resistance[J].Hum Immunol,2010,71(9):865-873.DOI：10.1016/j.humimm.2010.06.008.

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[12] 闫辉, 陈永红, 张清友, 李万镇, 谢瑶, 惠秦, 杜军保. 英夫利昔单抗治疗静脉用丙种球蛋白无反应型川崎病 2 例并文献分析 [j]. 中华实用儿科临床杂志，2015,30(5):365-369

[13] 谢利剑, 黄 敏. 川崎病冠状动脉损害的远期治疗与随访管理 [j]. 实用儿科临床杂志，2011,26(21):1623-1625

[14] 余艳萍, 阿布来提·阿不都哈尔. 川崎病诊断与治疗新进展 [j]. 中华临床医师杂志，2016，10（4）：566-570