蔺莉，女，主任医师，教授，现任妇产科主任，博士生导师。妇产科教研室主任，妇产科住院医师培训基地主任，妇产科药理基地主任。从事妇产科工作近30多年。现任中华医学会围产医学分会常务委员，北京围产医学常务委员，北京市孕产保健专家委员会委员，北京市产前诊断专家委员会委员，中国医师协会北京医师学会副会长，首都医科大学妇产科学系副主任。中国微创外科杂志编委，中国妇产科临床杂志编委，中华围产医学杂志特邀编委。曾获北京市妇幼卫生先进个人称号，曾留学日本关西医科大学。擅长各种产科合并症和并发症、产科疑难重症的诊治，并擅长常见妇科疾病、妇科疑难病症的诊治；目前承担国家级、省部级、国际合作等多项科研项目，在国内外杂志上发表文章60余篇。
· 早产儿救治极限
· 理想生存
这是两个概念
理想生存不仅涉及早产儿，也涉及足月儿
· 早期早产：<34周
· 晚期早产:34周—36 6周
· 早期足月妊娠：37周—38 6周
· 晚期足月妊娠：39周—39 6周
· 完全足月妊娠：40周—40 6周
足月妊娠37-41 6周，5周的跨度，妊娠结局存在异质性
早产儿生存极限
·生存能力被定义为能够独立存活、生长和发育
·英国从法律上将早产儿最低生存孕周定义为24周，因为在这个孕周以下的新生儿很难存活
·最新报道显示这个孕周的存活率显著提高，由12%提高到40-50%
·但存活率的提高并没有相应的降低主要的近期新生儿发病率，如颅内出血和慢性肺部疾病
我们国家围产儿的定义下限是孕28周
新生儿RDS
·占早产儿死亡原因的５０％～７０％
·居早产儿病死率的首位
·早产儿胎龄越小，ＰＳ不足越明显，发病率越高
·２００６年欧洲新生儿协会关于发病指数的统计：
胎龄
·２３～２５周发病率为９１％
·２６～２７周发病率为５８％
·２５～２９周为７４％
·３０～３１周为５２％
TrotterA.Combined applieation of 17beta-estradiol and Progeteron enhance vaseularendothelial growth faetor and surfaetant protein expression in culturedEmbryonic lung cells of mice[J].Int J Pediatr,2009,170491-170500.
RDS的诊断标准
·生后出现气促、鼻扇、呼气性呻吟、吐沫、发绀、吸气性三凹征等进行性呼吸困难，肺部听诊出现湿啰音或呼吸音降低
·面罩或鼻导管吸氧不能纠正低氧血症，需辅助通气治疗
·肺部Ｘ线片上出现细颗粒影、网格状、毛玻璃影、支气管充气征或“白肺”等典型呼吸窘迫综合征改变
·排除其他系统严重疾病影响呼吸功能
胡亚美,江载芳,诸福棠. 实用儿科学［Ｍ］.７版.北京:人民卫生出版社,２００２:４５８－４６２
产科要决策孕23-24周分娩非常复杂，要考虑分娩时和分娩后的许多因素
包括：
父母的意愿（包括经济能力）
新生儿的预后
孕周的评估
出生体重
临床情况
当然，新生儿预后不良，还要面对法律诉讼问题
决策23-24孕周重点讨论的问题：
·新生儿是否能够存活
·新生儿残疾的风险
·母儿的发病率
孕周和社会经济状态对晚期早产儿和早期足月儿预后的影响
·影响新生儿预后有两个重要因素：孕周（gestationalage ,GA）和社会经济状态（Socioeconomic status ,SES ）
·除了早期早产，新生儿发病率在晚期早产和早期足月妊娠呈梯度变化
·主要表现为肺发育不成熟造成的RDS(respiratorydistress syndrome), 36周2.3%, 37周1.2% ，38周0.6%
·其次为喂养不足、低血糖、体温不稳定和窒息
·公共卫生健康和资源也影响新生儿预后
Obstet Gynecol.2014,124(3):520-5
·188,809例足月产（37周 - 41 6孕周）
·新生儿患病率：NICU住院率和呼吸疾病患病率
·在39周及以上最低
·孕37周较39周发生呼吸疾病的概率更高
·以往的经验一般认为RDS 常见于早产新生儿，主要由于其肺部的发育尚未成熟，其发病率相对较高
·近年来有关研究指出，RDS 发生在足月儿中的比例并未比较早产儿明显减少
·研究报道出现RDS的患儿中，足月新生儿占54.3%
因此，越来越多学者开始关注足月儿RDS 的发病高危因素及临床特点
早产和足月RDS的特点
·足月新生儿中出现RDS 后，其出现症状时间明显较早产儿要推迟支持治疗足月儿的上机时间明显需要比早产儿长，显示足月儿发生PDS 的时间可能相对早产儿要晚（1-72h)
·但其临床症状及其进展会比早产儿严重，治疗难度加大
·临床认为可能与早产儿和足月儿的RDS 发病机制的差异有一定关系
·早产儿一般是由于肺部发育尚未成熟，因此，给予肺表面活性物质治疗后，能够促肺成熟，再行呼吸支持治疗改善呼吸，从而得以缓解病情
·足月儿多数是由于妊娠期并发症、胎盘因素等因素的作用下导致发病
不同胎龄组新生儿呼吸窘迫综合征临床特点研究
·早期早产儿组的高危因素主要为多胎妊娠、不明原因早产、胎膜早破、出生窒息
·足月儿组发生ＲＤＳ的高危因素主要为剖宫产、母亲妊娠期糖尿病，尤其是无医学指征的择期剖宫产并且与胎龄有关
·选择性无宫缩剖宫产是ＲＤＳ发生的一个独立的危险因子
发病机理
·新生儿未发动宫缩体内儿茶酚胺水平低，糖皮质激素不足抑制胎肺成熟
·未经产道挤压肺液清除少
·肺泡上皮细胞内的阿米洛利（ａｍｉｌｏｌｉｄｅ）敏感的Ｎａ通道是清除肺液的主要途径，此通道破坏可导致肺内液体潴留，造成低通气
预防非医学指证的早期足月产
·多数学者认为在３９周以后实施选择性剖宫产可以减低足月儿ＲＤＳ的发生率及死亡风险
·研究表明足月组的平均胎龄为（３８.６±１.１）周，２７例中２３例胎龄＜３９周，占８５.１％
·因此对于胎龄＜３９周的孕妇应该严格掌握剖宫产指征
激素促胎肺成熟
·鉴于≥34周分娩者发生RDS
·对紧急分娩前使用是否有意义存在争议
·近足月产常规应用糖皮质激素利弊？
分娩方式的决定
·孕周<28周
·孕周>28周，<32周
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