本文刊于：中华儿科杂志2021,59(3):206-211
DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20201110-01018
作者：许晓琴 周雪莲 陈雪峰 袁金娜 戴阳丽 黄轲 董关萍 吴蔚 傅君芬
单位：浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心
通信作者：吴蔚
Email：wuwei120@zju.edu.cn
摘要
目的 分析不同假性甲状旁腺功能减退症（PHP）亚型患儿的临床特征和分子遗传学改变，讨论不同PHP亚型之间临床表型与基因型的关联。
方法 回顾性分析浙江大学医学院附属儿童医院2011年1月至2020年7月20例临床诊断PHP患儿的临床资料、实验室检查、基因检测结果及诊断分型。
结果 20例患儿中男15例、女5例，其中甲状旁腺激素（PTH）抵抗有18例，具备Albright遗传性骨营养不良（AHO）表型的有13例。20例临床诊断PHP患儿均发现有基因异常，7例为GNAS基因变异，其中6例为移码变异，1例为错义变异；13例患儿为GNAS甲基化异常。共12例患儿同时具备PTH抵抗和AHO表型临床诊断PHP-Ⅰa型，其中7例为GNAS基因变异，5例为甲基化异常更正诊断为PHP-Ⅰb型。
结论 以AHO或PTH抵抗作为典型表型进行PHP基因诊断，阳性率较高。PHP-Ⅰb型临床表型可与PHP-Ⅰa型相似，通过基因及甲基化检测方可明确诊断。PHP患儿早期亦可无PTH抵抗，分子遗传学检测可帮助明确诊断。
假性甲状旁腺功能减退症（pseudohypoparathyroidism，PHP）是一组具有特殊临床表现并伴有神经认知和内分泌异常的分子缺陷性疾病，主要是激素受体G蛋白耦联信号通路发生异常所致。PHP主要生化特点是PTH（parathyroid hormone，PTH）抵抗，即低血钙、高血磷而PTH不低，部分患者可伴有多种内分泌激素抵抗。大多数患者具有Albright遗传性骨营养不良（Albright′s hereditary osteodystrophy，AHO）临床表型，即圆脸、身材矮小、短指和（或）趾、异位钙化、不同程度的智力落后和肥胖。目前认为PTH抵抗与GNAS基因缺失有关。GNAS基因发生变异可导致G蛋白α亚基S蛋白（alpha-subunit of the stimulatory G protein，Gsα）失活或表达下降，靶器官PTH抵抗，出现低血钙、高血磷，类似甲状旁腺功能减退的表现，因PTH不低，称为“假性”甲状旁腺功能减退。另外，AHO表型可能是GNAS基因失活性变异导致编码Gsα蛋白基因的单体型不足引起。PHP分型复杂，临床表现多变，缺乏特异性，容易出现漏诊误诊的情况。本研究对2011年1月至2020年7月浙江大学医学院附属儿童医院诊断的20例PHP患儿的临床表现及基因进行分析，并对PHP分子遗传学特点进行综述，讨论不同PHP亚型之间临床表型与基因型的关联。
对象和方法
一、对象
回顾性分析2011年1月至2020年7月之间就诊于浙江大学医学院附属儿童医院内分泌专科的20例PHP患儿的临床资料。纳入标准为（1）有持续性低血钙伴PTH水平升高；（2）具备AHO表型。排除标准为（1）患有特发或继发性甲状旁腺功能减退症；（2）患有继发性甲状旁腺功能亢进。本研究经浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会批准（2020-IRB-008），患儿监护人签署知情同意书。
二、方法
1. 临床资料收集：通过电子病历系统收集患儿基本资料，如一般资料（包括起病年龄、初次就诊年龄、性别等）、临床表现、实验室检查结果（包括生化结果、PTH、维生素D和甲状腺功能等），进行汇总分析。
2. 基因检测：由杭州金域医学检验所对患儿及父母外周血进行GNAS基因检测，阴性者进行甲基化测定。GNAS基因检测技术，根据外显子1的序列，G、C的碱基个数除以序列的总碱基数，GC含量为65.6%。采用GC enhancer试剂，提高扩增效率，通过多重PCR 二代测序的方法，得到的序列结果与美国加州大学圣克鲁斯分校基因组数据库（University of California Santa Cruz，UCSC）的序列比对。
三、统计学处理
描述性分析，计数资料以例表示。
结果
一、一般资料与临床表现
20例患儿（男15例、女5例）出生时均体健，父母均非近亲结婚，首次就诊于浙江大学医学院附属儿童医院时年龄范围为2.5月龄至13岁6月龄，起病年龄范围为2.5月龄至12岁6月龄。20例患儿中，5例以反复抽搐就诊，2例以皮下结节就诊，2例以生长缓慢就诊，1例以体重增长过快就诊，6例以反复低血钙就诊，4例以手足搐搦就诊。具有AHO临床表型的患儿有13例，其中矮小或偏矮6例，圆脸6例，短指和（或）趾7例，皮肤钙化结节4例，肾脏钙化1例，颅内钙化7例。
二、实验室检查
总血钙或离子钙明显降低，总血钙最低为1.31 mmol/L。血磷正常或增高，最高为3.26 mmol/L。PTH正常或偏高，最高为636.0 ng/L。维生素D正常或偏低，最低为21.1 nmol/L。20例患儿就诊时检查甲状腺功能，有5例既往诊断甲状腺功能减退症，已予左甲状腺素钠片口服治疗，就诊时甲状腺功能正常。2例患儿促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）升高，分别为5.94 mU/L（例5）、5.62 mU/L（例10），诊断高TSH血症，未予甲状腺素治疗。其余13例患儿甲状腺功能检查均正常。
表1示20例患儿中18例患儿存在典型PTH抵抗（低钙、高磷、高PTH），其中1例初诊时无PTH抵抗，随访中出现PTH抵抗，并出现AHO典型表现，表现为圆脸、皮下结节和身材偏矮（例3）。余下2例无PTH抵抗患儿中，有1例仅有低血钙不伴AHO表型（例14），另1例表现为维生素D缺乏（30.5 nmol/L）， 临床表型为身材矮小以及左手第5掌骨粗短（例12）。TSH抵抗有7例，均同时伴有PTH抵抗。同时具备PTH抵抗与AHO表型的有12例。7例患儿存在PTH抵抗或单纯低血钙，无AHO表型，综合实验室检查结果及临床表型，临床诊断PHP-Ⅰb型。1例患儿有AHO表型不伴PTH抵抗表现（例12），疑诊PHP，进一步通过分子遗传学检测诊断。
三、分子遗传学检测分析
20例患儿中检测到GNAS基因变异7例（例1~7），其中6例检测到5种变异，为碱基对的缺失（c.568_571delGACT，c.521_524delACTG，c.939delT，565_568delGACT及c.399delT），1例为错义变异（c.1025G>C）。例2患儿GNAS基因c.521_524delACTG为新报道致病性变异，其母亲及姐姐均存在相同基因变异。另6例均为已报道的致病性变异。结合临床表现分析，7例患儿均具备PTH抵抗与AHO表型，明确诊断PHP-Ⅰa型，见表2。未检测到基因变异的患儿进行甲基化测定，共检测到差异性甲基化区域（differentially methylated region，DMR）甲基化异常13例，见表3。有6例患儿尽管具备AHO表型，结合甲基化结果，诊断PHP-Ⅰb型。
有家族史者2例，例2患儿以身高落后就诊，患儿母亲身材矮小（149 cm）伴右侧上臂皮下结节，患儿姐姐身材矮小（17岁，身高142 cm）伴全身多处皮下结节，母亲和姐姐均检测到和患儿相同的致病基因变异c.521_524delACTG （p.Asp174fs），诊断PHP-Ⅰa型明确。例5患儿以低血钙就诊，患儿母亲身材矮小（身高150 cm），伴皮下结节，基因检测到母亲和患儿存在相同的致病基因变异c.565_568delGACT （p.Asp189Metfs*14），诊断PHP-Ⅰa型明确，见表2。
讨论
PHP患病率据报道为（0.34~1.10）/10万，尚无发病率报道。由于对疾病认识不足且起病相对隐匿，实际患者数可能大大多于报道。根据不同的基因缺陷和临床特征，PHP分多种亚型，表现复杂，区分有一定难度。分型方法主要有3种：（1）根据cAMP对PTH的反应和体外Gsα活性，结合患者临床表现和生化指标改变进行分类。该分类方法临床应用广泛，临床数据获得较简单，但随着对疾病的进一步认识，发现其不能涵盖所有临床亚型。（2）根据基因及表观遗传学表现结合临床表型及生化指标综合评估，按照GNAS基因失活发生在母系来源的基因座还是父系来源的基因座进行疾病分类。该分类方法可帮助诊断临床表现不典型的患者，但费用较贵，普及率不够高。（3）根据PTH/PTHrP通路相关基因异常（包括PTHR1、Gsα、PRKA1A、PDE4D、PDE3A基因或其他分子缺陷），将疾病命名为PTH/PTHrP信号通路失活性疾病（inactivating PTH/PTHrP signaling disorder，iPPSD），结合临床及生化指标，分为iPPSD1至iPPSD6以及iPPSDx（未知分子缺陷）、iPPSDn 1（新发现的分子缺陷）等亚型。该分类法是2016年欧洲联盟提出的最新的分型法，具体分型方案尚在完善中。本研究的20例PHP患儿，根据临床表型及生化表现，结合GNAS基因检测结果，进行疾病分型。
PHP-Ⅰa型，临床表现为低血钙、高血磷、血清PTH偏高，一般是由母源性GNAS基因失活性变异导致。患者可有多激素抵抗、典型的AHO表型以及体外Gsα蛋白活性下降。本组有12例患儿具有典型的PHP-Ⅰa型临床特征。20例患儿均进行了GNAS基因测序，临床诊断PHP-Ⅰa型的患儿中，有7例检测到GNAS基因失活性变异，符合诊断PHP-Ⅰa型，还有5例发现为甲基化异常。就变异来源来看，PHP-Ⅰa共7例，4例变异来自母亲，3例为新发变异，新发变异比例（3/10）比国外文献报道高。例2患儿GNAS第6外显子c.521_524delACTG为移码变异，导致第174位氨基酸残基天冬氨酸发生编码错乱，可能通过截短Gsα蛋白引起功能丧失。查阅外显子组整合数据库、参考人群等位基因频率数据库、人类基因变异数据库，未发现GNAS基因c.521_524delACTG变异报道，故为新报道致病性变异。例2父母亲及姐姐进行基因测序，结果发现其母亲及姐姐均存在相同基因变异，提示该患儿GNAS基因变异遗传自母亲。
PHP-Ⅰa型患者除PTH激素抵抗外，还可出现多种内分泌激素包括TSH、卵泡刺激素、黄体生成素以及促生长激素释放激素等激素抵抗。部分患者TSH抵抗起病于新生儿期，而PTH抵抗发生较迟，易被误诊为先天性甲状腺功能减退症（congenital hypothyroidism，CH）导致延误治疗。本组例3以皮肤结节3个月余为主诉，在6月龄时就诊，血钙、血磷以及PTH水平均为正常范围，但TSH高，之前一直以CH随访，此次发现皮肤多处结节，病理为皮下钙化，因此予GNAS基因检测，发现致病变异，结合患儿身材矮小、圆脸、肥胖等AHO体征，诊断为PHP-Ⅰa型。后定期随访，到14月龄时方出现PTH升高，35月龄时方出现血钙降低和血磷升高。因此，皮肤结节钙化可以是PHP患儿早期表现，如合并TSH升高则需注意该疾病可能，需尽快进行PHP-Ⅰa筛查。国外有文献报道，PHP-Ⅰa患者中90%以上均存在TSH抵抗，而CH患者合并PHP-Ⅰa的概率达8%~34%，在无明显AHO体征的患者中需警惕CH合并高磷血症，建议早期检测GNAS基因以助诊断。国内也曾有文献报道，70例诊断为CH的患儿中，3例检出9种GNAS基因变异，其中2种可能致病，但并未收集携带致病变异的患儿的资料。说明诊断为CH的患儿，有GNAS基因变异并非罕见。因此对于TSH升高，或CH患儿，应注意是否有皮肤结节和（或）高磷血症等其他情况，以免漏诊PHP及多种激素抵抗，以利于规律随访，早期干预。
PHP-Ⅰb型由GNAS基因启动子区3个DMR的甲基化或印记缺陷导致，仅有肾小管PTH抵抗而无AHO临床表型。3个DMR分别在在GNAS基因1号外显子上游2.5、35、47 kb序列处，依次为父系等位基因表达的A和（或）B（也被称为外显子1A）和 XLαs及母系等位基因表达的NESP55。PHP-Ⅰb型分为散发型和家族发病型。散发型PHP-Ⅰb患者往往涉及多个母源基因DMR区表观遗传学改变，包括A和（或）B、XLαs、AS甲基化缺陷以及NESP55甲基化异常增加，而家族发病型PHP-Ⅰb患者呈现常染色体显性遗传模式，表现为STX16基因缺失或NESP55区域缺失所致A和（或）B外显子区甲基化缺陷。PHP-Ⅰb型患者除了PTH抵抗之外，患者血清中还可检测到TSH水平升高。部分PHP-Ⅰb型患者临床表型可与PHP-Ⅰa型类似，具有1个或多个AHO表型。本研究13例未检测到GNAS基因变异的患儿，无论是否存在AHO表型，均对其进行了甲基化测定，均检测到甲基化异常。本组13例DMR区甲基化异常患儿均无家族史。5例患儿临床具有PHP-Ⅰa型特点，但基因检测结果无GNAS基因外显子区变异，甲基化测定结果提示DMR区甲基化异常，故根据分子遗传学结果诊断为PHP-Ⅰb型。
PHP-Ⅰb与PHP-Ⅰa患儿临床表型上有重叠，均可存在PTH抵抗和AHO表型。既往有报道也指出，PHP-Ⅰb型可以存在AHO表型和TSH抵抗。PHP-Ⅰa型与PHP-Ⅰb型之间有很多临床和遗传学共同点在逐渐被发现，可能原因是两者的分子机制都是沉默或缩短了Gsα转录本，影响Gsα-cAMP信号通路有关。另外，例12初诊时不具有低血钙、高血磷等PTH抵抗改变，分子遗传学检测支持PHP-Ⅰb型诊断，生化指标符合维生素D缺乏（30.51 nmol/L）。维生素D缺乏可能是部分PHP患者的前期表现，青少年期维生素D缺乏往往伴随PTH水平升高，因此维生素D缺乏患儿需进一步明确PHP。不足的是，未随访到该患儿后期血钙、血磷及PTH水平的变化。
本研究显示，PHP实际并不罕见，患儿基本都因矮小或低钙抽搐就诊于内分泌或神经科，虽然有7例患儿合并有短指和（或）趾，但未见以此为主诉来诊，不排除此类患儿就诊于外科、骨科等未行相应检测而漏诊。建议对于有AHO表型的患儿，应行相应检测确定有无PTH抵抗和其他激素抵抗，进而结合基因检测诊断及分型。但PHP-Ⅰb型临床表型可与PHP-Ⅰa型相似，需尽早完善基因及甲基化检测明确诊断。另外对于早期无PTH抵抗表现的患儿需定期随访，有助于早期明确诊断，及早干预。
参考文献（略）
联系客服
