肩周炎诊疗规范
发表时间：2011-06-23 20:10 发表者：张雄 2339人已读
概念：肩周炎亦名漏肩风，为肩关节内外慢性软组织损伤（ 退变）性炎症，引起疼痛和活动障碍，本病好发于40岁以上，50岁左右者，女性多于男性。
诊断：
中医诊断依据
①慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。②好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。 ③肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。④ 肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的"扛肩"现象。⑤X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。
证候分类
①风寒湿型：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。②瘀滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。 ③气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。
西医诊断依据：
①好发于50岁左右的中老年人，女性偏多。②肩部出现疼痛，可为钝痛或锐痛；可隐匿起病，也可急性发作，可有或无外伤、受寒史。③患病肩关节活动受限，尤以屈伸、外展、内旋、外旋显著，如患者手不能梳头、洗脸、穿衣服、系腰带、摸背更困难。④疼痛部位可局限于某一点，如喙突、大小结节间沟；也可呈片状，如岗上肌、岗下肌、大小、圆肌之肌腱。⑤查体发现肩关节间隙变窄、周围肌肉萎缩、上举后伸外展受限。⑥X射线片示肩部骨质疏松或骨质钙化。⑦排除神经根型颈椎病、结核、肿瘤（肺癌骨转移）、骨折脱位、经改良常数量分法75分以下者(基本不包括恢复期)。
分期
疼痛期（凝结期）（1－3月）：病变主位肩关节囊，关节造影示：关节囊挛缩，关节下隐窝闭塞关节腔容量减少，肱二头肌腱粘连，伸展时，有不适及束缚感，肩前外侧痛，可扩致三角肌止点。
僵硬期（冻结期）（3－6月），除关节囊挛缩外关节周围大部分软组织均受累、胶原f变性，组织纤维化挛缩失去弹性，脆弱易撕裂，持续肩痛，夜间加重，不能入眠，功能障碍达高峰。
恢复期（解冻期）（7－12月），炎症退，痛减轻，粘连缓慢进行性松解，活动逐渐增加。
疼痛功能评估参考1990美国医学会永久病损指南及谟懒常数法，具体如下：
疼痛25分：①极重度：不能活动+睡眠障碍（疼痛引起），0～5分。②重度：影响日常活动+影响睡眠，6～10分。③中度：影响体育活动+不伴睡眠障碍，11～15分。④轻度：影响部分体育活动，15～20分。⑤基本正常为21～25分
前屈25分：①肘尖贴胸在锁骨中线外，上臂中轴与矢状面呈0～30度，0～10分。②肘尖贴胸过锁骨中线，上臂中轴与矢状面呈31～60度，11～20分。③肘尖贴胸过正中线，上臂中轴与矢状面呈61～70度，21～25分。
内旋25分：①手背可达臀部，0～5分。②手背可达臀骶部至L4，6～10分。③手背可达腰平L3，11～15分。④手背可达L2至T12水平，15～20分。⑤手背可达肩胛下角水平，21～25分。
外展25分：①肘尖平乳头以下，上臂中轴和腋中线呈0～30度，0～10分。②肘尖过乳头，上臂中轴和腋中线呈31～60度，11～20分。③肘尖平胸骨角，上臂中轴和腋中线呈61～90度，21～25分。
治疗
1针刀五点三维法：
①体位：坐位或侧卧位、患侧向上，充分暴露患侧肩部，屈肘90度大指向上或手臂平行置放在躯体上。
②定点：常规定5点：喙突，沿腋部三角肌、胸大肌间沟向上扪及，该间沟的顶端之圆形骨突即是；结节间沟，大小结节之间可扪及一条粗大的肱二头肌长头腱；肱骨大结节外下部小圆肌止点；肩胛骨冈下窝点；冈上窝后缘最外缘，冈上肌腱腹结合部。
③皮肤常规消毒，术者戴帽子口罩、无菌手套，铺无菌巾。
④定向：见针刀操作部分。
⑤针刀操作：(始终由1人操作)喙突点：左手拇指扪及喙突，指尖顶住外下缘，右手持针，刀口线与臂丛走向相平行（刀口线向外下，与人体纵轴呈60度），到达喙突骨面后，调转刀口90度，与肱二头肌短腱垂直，针体向头部方向倾斜45度，紧贴喙突排切3刀，松解挛缩的肱二头肌短腱及其深面的滑囊；将针提起2 mm，刀口线仍与臂丛走向平行，针体向内下方倾斜60度，紧贴喙突外上缘排切两三刀，松解挛缩的喙肱韧带，深度达韧带深面1cm；结节间沟：刀口线与肱二头肌长头腱平行，针刀体与该平面垂直，刺入肌腱深面后进行纵行疏通，再反向刺入肩峰下滑囊通透剥离1次即可（只限疼痛期）；肱骨大结节外下部小圆肌止点，刀口线与上臂平行，针刀体与大结节骨面垂直，刺达骨面后排切3刀即可，再反向刺入肩峰下滑囊通透剥离一次即可（只限疼痛期）；肩胛骨冈下窝，刀口线与冈下肌肌纤维平行，针刀体与肩胛骨冈下窝骨面，做纵行疏通与横行剥离；冈上窝后缘，冈上肌腱腹结合部：在肩胛骨冈上后缘紧帖骨缘处进针刀，刀口线与冈上肌走向平行，深达冈上窝骨面，纵行疏通松解腱腹结合部粘连。
⑥三维法(只限于疼痛期限和恢复期, 始终由两人共同操作)在小针刀手术结束以后, 一维是让患者仰卧治疗床上,患肢外展,医者站于患侧,让一助手托扶患肢,并嘱患者充分放松.医者一手将三角肌推向背侧,另一手拇指沿胸大肌腱从肱骨上的附着点处开始拔离,将胸大肌、胸小肌分拔开来,然后再将胸大肌(即腋窝前缘)向肩峰方向推压。二维是令患者俯卧位,助手仍托患肢,医者一手将三角肌推向胸侧，另一手拇指分拔冈上肌、冈下肌，大圆肌、小圆肌在肱骨大结节处的止腱，务必将各条肌腱分拔开。三维是嘱患者尽量外展上举患肢，当达到最大限度时，不能再上举时，医者双手猛地向上一弹，推弹速度必须快（约0.5s），待患者反应过来时，手法已结束。
针灸基本治疗
治法:通经活血，祛风止痛。以局部阿是穴及手阳明、手少阳、手太阳经穴为主。主穴 肩髃 肩髎 肩贞 肩前 阿是穴、配穴 手太阳经证者，加后溪；手阳明经证者加合谷；手少阳经证者，加外关。外邪内侵者，加合谷、风池；气滞血淤者，加内关、膈俞；气血虚弱者，加足三里、气海。操作 足三里、气海用补法，余穴均用泻法。先刺远端配穴，做较长时间的手法，行针后鼓励患者运动肩关节；肩部穴位要求有强烈的针感。可加灸法。每曰1次，可接G6805电针治疗仪，疏密波，每次20～30min，6次为1疗程。可疏通肩部经络气血，活血祛风而止痛。
以上在排除糖尿病、高血压的基础上，在疼痛期每10d均加了得宝松注射液1mL进行局部阻滞一两次，高龄久病可加玻璃酸钠患肩关节腔内注射。
中药治疗
①风寒湿型仿腰腿痛胶囊、九味羌活汤加苏木、姜黄、葛根等。②瘀滞型仿通络II号胶囊、身痛逐瘀汤加减。 ③气血虚型仿通络I号胶囊、补阳还五汤或黄芪桂枝五物汤加减。
西药治疗----中医完全能治好该病,一般不用西药.
疗效评定
1治愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复，疼痛功能综合评分为76～95分
2好转：肩部疼痛减轻，活动功能改善，疼痛功能综合评分56～75分
3未愈：症状无改善,疼痛功能综合评分35分以下
护理注意事项：
1、居室干燥、温暖，阳光充足，四壁宜采用粉红暖色调或温暖的装饰，避免坐卧寒冷、潮湿之地，勿久坐、久立及高枕卧位，勿长时间吹电风扇或久居空调房间，注意保暖，夜间可加棉护肩保暖，夏季不可贪凉洗冷水，不宜用竹席、竹枕及凉性保健枕。
2、向病人介绍药物的作用，服用方法及服药后可能出现的反应，督促病人根据医嘱按时服药。
3、关节疼痛剧烈时，绝对卧床休息，生活不能自理者，给予照顾。
4、观察疼痛的部位、性质，伴随症状，注意病邪有无内传脏腑，如头晕目眩，伴胸闷心悸，应观察血压及心脏功能有无异常及其它合并症。
5、饮食宜富于营养，易于消化，多食补益肝肾的温阳散寒之品，忌寒凉食物。
6、疼痛减轻后尽早进行功能恢复，如双上肢外展和爬墙运动，逐渐增加活动量，防止久病肌肉痿缩。
7、针刀治疗的护理：
（1）针刀术前，要解释安慰，消除患者紧张、焦虑等不良情绪，清洗患部，但勿搔抓，保持皮肤清洁，完好。
（2）针刀术后，观察针刀处有无出血，保持针眼处皮肤干燥，必要时换药，三天内勿沾冷水，以免感染。
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