十九课目 糖尿病

 李氏全息汤各论内容

十九课目  糖尿病

    糖尿病是血中胰岛素绝对或相对不足,导致血糖过高,进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱,临床上可出现多尿、烦渴、多饮、多食,消瘦等表现,有些患者自身并无不适症状只有在体检时才发现血糖升高,血糖升高严重者容易发生酮症酸中毒等急性并发症或血管、神经等慢性并发症。糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病。中医之中并无糖尿病这一病名的记载,但根据其临床表现,归属于“消渴”范畴。

    消渴一词,语出《素问.奇病论》,后代医家以三消立论,如《医述.三消》云:“消病有三:曰消渴,曰消中,曰消肾。”刘河间云:“若饮水多而小便多者,名曰消渴。若饮食多而不甚渴,小便数而消瘦者,名曰消中。若渴而饮水不绝,腿消瘦,而小便有脂液者,名曰肾消。此三消者,其燥热同也。故治疾者,补肾水阴寒之虚,而泻心火阳热之实,除肠胃燥热之甚,济一身津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病日已矣。”《灵枢》中所论“五脏皆柔弱者,善病消瘅”明确指岀五脏虚弱是发生消渴的重要因素。所以从五脏着手论治,着重调理五脏之阴阳气血,使五脏功能完好则达正气存内邪不可干之境,有利于疾病的康复。

    《难经。四十八难》指出:“脾重二斤三两,扁广三寸,长五寸,有散膏半斤,主裹血,温五脏,主藏意。”所谓散膏者,相当于现代医学的胰脏。任老认为:散膏,脾胃共居中焦,为后天之本,可以散发阳气,温煦五脏六腑,为人体气化升降之轴。消渴的病机,是以散膏为核心,波及肝脾胃肾三焦等。

    长期高血糖状态是糖尿病慢性并发症发生发展的关键性因素。多元醇代谢异常,蛋白质非酶糖化,抗氧自由基物质减少等途径的作用导致糖尿病并发症的发生,发展。一些研究也表明,强化治疗能有效延缓和阻止糖尿病病人视网膜病变,肾脏病变及神经病变的发生与发展。本虚标实是糖尿病并发症的共同病理基础。正虚易致邪侵,娇脏受累,肺失清肃则为咳喘;热毒蕴结与皮肤则为痈疽;湿热下注而发淋证,外阴瘙痒;湿停中焦,胃不受纳则为呕恶,纳谷不馨;脾虚湿盛,清气下陷则为便溏:阴虚火旺,肝郁阳亢,肝用有余,即叶天士谓“脏真日洒,阳化内风”,肝风入络,痰扰清窍,为头痛目眩,旁及四肢,则为麻木刺痛;痰淤阻滞脏腑经络,阻于心脉则为胸部憋闷刺痛胸痹之证,瘀阻眼络则发现瞻昏渺,甚则目盲不见,瘀阻肢络则四肢麻木或坏疽,阻于脑络而为偏瘫失语;病虚心神失养则心悸失眠;肾虚而阳痿不举;虚不摄纳,精微漏泄,而现糖尿病肾病尿蛋白,阴阳两虚,气不化水,水停为肿

    病之初,之渐常在厥阴少阴,肝肾阴亏是其本,肺胃燥热乃其标。中焦脾胃是津液输布的枢纽,因而也是消渴起病的关键。故张锡纯云:“消渴一证,古有上中之分,谓其证皆起于中焦而及上下。”此外,病势急暴者常初期既有伤及肝肾之兆,也应予以注意。总之,消渴之轻者,缓者,早期者,多在中上焦,重者,急者,晚期者多在下焦,如此辨别,

    治疗方可得心应手。“夫水火得其平,气血得养,何消之有?

    现代医学认为糖尿病是终身疾病,不能根治的观点,中医学博大精深,正确运用中医药理论是完全可以治愈糖尿病

    病因病机

    五脏虚弱,三焦不通,阴虚燥热,气虚瘀血,六淫侵袭。

    阴虚燥热为糖尿病的主要病机,在治疗的基础上采取滋阴清热的方法治疗糖尿病,可以收到良好的疗效。但是临床上也常遇到一些患者素体阳虚,加之长期服用滋阴清热剂,势必更伤人体阳气,湿浊内生,而变生丛证。

    糖尿病病因病机不外两端。一为燥热阴亏,一为脾肾两虚。如嗜食肥甘厚味,烟酒无度,可致脾胃积热,灼伤阴津,或情志失调,五志过极,化火伤津。二者结合,致燥热阴亏。热灼于肺,则口渴多饮,热灼于胃,胃火炽盛则易饥多食。若病延日久,精微下泄,或正气本虚,房劳伤肾,皆可致阴精亏损。脾虚在糖尿病的发生,发展过程中,起到重要的作用。《素问.奇病论》指出:“夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”脾为后天之本,气血生化之源,运化精微物质是脾的主要功能。用现代医学的理论来比较,糖尿病患者主要表现为糖,蛋白质,脂肪三大物质的代谢紊乱

    即为中医所讲的精微物质的主要组成。脾虚失其运化则可以导致各种表现:不能运化水湿,即脾不散精,精微物质上不能输注于肺,而下注膀胱,则尿多尿甜而成消渴;津液趋下,从小便而走,则体内水液匮乏,饮水自救则多饮:精微物质随尿大量外泄而不能被人体所利用故逐渐消瘦。《素问.经脉别论》指出:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。可见脾气散精和胃行其精气在水谷精微转输过程中起到重要作用。如果脾气虚弱,运化失职,水谷精微不能正常疏布,则发为消渴。五脏六腑皆赖脾以奉养,脾虚津血亏损,脏腑失养,久则五脏皆受其累。

    肾主精为先天之本,肾虚不能温养脾土,中焦虚弱,生化告竭,而致脾肾两虚,阴阳俱损之候。脾虚肌肤失养,则消瘦乏力;肾虚封藏失职,则小便量多,或如膏脂。久病肾虚及肝,阴损及阳,脾肾衰败,加之淤血阻络,可致内障,雀盲,中风偏废,坏疽,水肿,关格等种种变证。经过长期临床实践,将本病分为阴,阳两大症候。阳证者以燥热阴亏为主,多见于本病的早期;阴证者以脾肾两虚为主,多见于本病的中晚期。

    七情对消渴的影响早在《灵枢.五变》中就有“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆流,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”的记载。在《临证指南医案.三消》中也曾有“心境愁忧,内火自燃,乃消症大病”的论述。久病消渴者,病情缠绵,非朝夕可愈,需经常节制饮食,辛辣,房事,诸多烦恼,久之心情不悦,肝气难舒:又久病消渴者,内生痰湿,察阻经络脏腑,使肝失疏泄进一步加重。朱丹溪曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”《黄帝内经》曰:“疏其气血,令其和平,此为治也。”五脏之中,肝主疏泄,调节控制整个机体新陈代谢的动态变化。肝的经脉上行胃膈入肺,肝气郁结,易从火化,火性炎上,上灼于肺,肺阴耗伤,津液干枯则多饮,肝木不能调达,脾胃失其疏泄,则升降失常,气机不利,郁而化火,则消谷善饥。肝肾同源,肝火亢盛,肾阴耗伤,肾气失其固摄,约束无权,故多尿可见三消所见,都与肝失疏泄有密切的关系,从肝论治,灵活加减,可收到满意疗效。从肝论治糖尿病合乎自然之道治理水患不外乎筑提修坝植树造林西部高原乃水之发源溪旁偶边培木固土防止土地流失。肝者通于木内经有云治病法乎自然之道云云,从肝论治消渴病法中之法也。清代医师黄坤载认为:“消渴之病,独责肝木”,肝主疏泄,调畅气机的功能失调,与糖尿病的发病有着重要的内在联系。尤其是现代药理研究的热点问题—胰岛素抵抗,在2型糖尿病发病的重要作用为糖尿病从肝论治提供了有力的佐证。现代医学研究发现,长期的精神刺激,精神紧张,可以导致体内胰岛素分泌的减少,从而诱发糖尿病或加重病情。

    消渴的发病与三焦的气化功能息息相关。《灵枢.营卫生会》云:“上焦如雾;中焦如沤;下焦如渎。”三焦(三消)为病,无以通行元气,则气化失权,上焦肺热津伤,则无以“如雾”,宣发输布津液;中焦胃热津伤,脾阴虚衰,则无以“如沤”,转输水谷精微:下焦肝肾阴亏,元阳衰竭,则无以“如渎”,蒸腾气化。故消渴病的治疗虽以养阴润燥作为

    治本之法,但是若三焦气化无权,则阴精无以输布,而导致机体失润,且若持续以滋肾养阴清热进行治疗,屡进寒凉滋润之品,而不知知常达变,维护三焦气化,轻则碍胃腻脾,阻碍中焦转输,重则阴盛阳竭,气乃消亡。因此,在临证时应以辛润之品,因辛能散,能行,能润,通过辛润之品宣通三焦气机。养阴辛润既可以振奋阳气,促进阴津化生,使之滋润,又可以防止清润甘滋之品过多而阻碍气机

    血糖乃饮食所化,糖尿病患者血糖升高,与脾失健运,甘浊内滞有关。《素问.奇病篇》曰:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。”《景岳全书》谓:“消渴病,其为病之肇端,皆膏粱肥甘之变,酒色劳伤之过,皆富贵人病之,而贫贱者少有也”。甘味即可生湿又能助湿,湿邪既可作为新的致病因素而困遏脾胃,又可化热伤津,进而累及五脏,致精血阴阳俱衰,变生多种兼证,以致迁延难愈。立法遣药着眼健运脾土,斡旋中焦。脾胃强健,纳运健旺,斡旋得利,

    自能化饮食中糖质为津液。

    此外通过长期临床观察发现,糖尿病与血瘀的关系甚为密切。淤血既是糖尿病的病理产物,又是糖尿病发生及加重的重要因素,即所谓“因瘀致病,因病致瘀”。其形成原因:1.气虚血运无力为瘀;2.燥热耗灼营阴,阴虚血少运行不畅而成瘀:3.医者拘泥阴虚燥热的病机在治疗中偏于滋阴清热,过用苦寒伤阳,寒甚血脉凝滞而致瘀;4.病久入络,营

    卫之行涩而血脉失疏成瘀。

    不少糖尿病患者在血糖升高的同时,往往兼有血脂和胆固醇增高,所以此类患者存在着血液高凝,血流滞缓,甚至淤血阻滞等病理改变,此当属于中医学“血瘀”范畴,淤血的存在又可促使糖尿病及其并发症的发生和发展。正如《血证论发渴》所指出的:“瘀血在里,则口渴,所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水上行,是以发渴,瘀血去则不渴也。”

    素体正气不足,肾气不充,气血两虚,尤其是少年儿童,至阳之体,五脏柔弱,易受六淫之侵袭。六淫之邪犯肺化热生燥,燥邪耗伤肺阴,阴液不能敷布,由肺燥,胃热,肾虚传变过程,发生一系列病理变化。临床出现之消渴见证。《灵枢.五变》说:“余闻百疾之始期,必生于风雨寒暑,外循亳毛而入腠理,或为消瘅。”现代医学研究胰岛素依赖型糖尿病的病因,其中病毒感染启动了自身免疫,导致胰岛细胞的损毁为其主要病因之y一

    非胰岛素依赖型糖尿病患者在外感后血糖升高,病情加重,也是临床常见的事实。这与中医六淫致病的理论,可以说是两种医学体系从不同角度对糖尿病病因的基本相同认识。

    消渴病虽以阴虚为本,燥热为标,而气阴两虚兼夹瘀血是临床最常见的糖尿病症型。燥热即灼伤津液,而且易克伐正气。肾阴不足,影响藏精。阴精亏耗,气失化生基础,日久必虚;由于精微物质的丢失,濡养五脏之源减少,造成肺胃津亏,肾阴暗耗,阴虚无力以制阳,阳气躁动而生内热,糖尿病患者,长期阴虚阳亢,久而必衰,渐成气虚或阳虚。

    《景岳全书.三消干渴说》中载:“有阳不化气,则水精不布,水不得火,则有降无升,所以直入膀胱,而饮一溲二,以致泉源不滋,天垠枯涸者,是皆真阳不足,水亏于下之消证也。”精微物质的化生输布又赖气的推动,气虚化生无权则阴精更少,而津伤则气耗,气耗则阴液更伤,两者互为因果,气阴两虚之证成矣。又“气为血帅,气行则血行”,今气虚运血无力,血流缓慢而成瘀:且津血同源,津亏液少,势必不能载血循经畅行可成瘀,故气阴两虚者常与瘀血症状并长期高血糖状态是糖尿病慢性并发症发生和发展的关键性因素。常见并发症有高脂血症,高血压,动脉硬化,心 肾、视网膜、神经病变,脑梗塞及屡发泌尿道、肺脏、胆道感染等,多元醇代谢异常、蛋白质非酶糖化、抗氧自由基物质减少等多途径的作用导致糖尿病并发症的发生,发展。研究表明,强化治疗能有效的延缓和阻止糖尿病人视网膜病变,肾脏病变及神经病变的发生和发展。本虚标实是糖尿病并发症的共同病理基础。正虚则易致邪侵,娇脏受累,肺失清肃则为咳喘,热毒蕴结皮肤则为痈疽;湿热下注而发淋证,外阴瘙痒,湿停中焦,胃不受纳则为呕恶、纳谷不香;脾虚湿盛,清气下陷则便溏;阴虚火旺,肝郁阳亢,肝用有余,肝风入络,上扰清窍,为头痛目眩,旁及四肢,则为麻木刺痛;痰淤阻滞经络,阻于心脉,则为胸痹,瘀阻眼络则视瞻昏渺,甚至失明不见,瘀阻肢络则四肢麻木或坏疽,阻于脑络则为偏瘫失语;病虚心神失养则心悸失眠;肾虚则阳痿不举;虚不受纳,精微漏泄而为蛋白尿;阴阳两虚,气不化水,水停为肿。

    根据临床观察统计,与李氏全息体质论及李氏全息汤理论体系来分析。上述单纯症型较为少见,山于疾病是处于时时变化之中,再加上现代人的共同体质等原因,临床多见的是寒热错杂,多种证型相互影响共同存在。此病虽然症状多端,但都是整体疾病表现的诸多侧面。治疗需以李氏全息汤整体治疗,方能达到最佳疗效,改善体质,唤起机体自愈系统,使疾病疗程缩短,疗效增强,利于疾病康复。

    诊断:

    1.糖尿病典型症状如多饮、多尿、多食、消瘦等气,血糖升高是诊断糖尿病的主要依据:空腹血糖≥7.0mmol/L,任何时候血糖≥11.1mmol/L可确诊为糖尿病

    2.空腹血糖不止一次≥7.0mmol/L

    3.空腹血糖为临界值时,口服葡萄糖耐量试验(OGTT),即餐后2小时内血糖≥≥11.1mmol/L。

    加减细论:

    一般血糖稍高予以李氏全息汤基础方去甘草治疗;血糖偏高加黄芪、玄参、丹参、葛根、苍术各30克

    血糖过高加黄连10-90克,干姜6-10克,僵蚕、淮山药、仙鹤草、翻白草、枸杞子、天花粉各30克

口干渴加生地或乌梅至30克

    高血压去陈皮加生山楂,钩藤各30克,  

严重合导龙入海汤或李氏降压汤心悸加龙骨、牡蛎各30克,严重者加苦参、甘松各20克

心绞痛加薤白10克,瓜蒌、丹参各30克

    水肿去甘草,加倍茯苓,白术易为苍术30克,

尿少加车前子30克积液水停者再加泽兰、泽泻各20克

    腹泻去杏仁首乌,白术易为苍术30克,严重者加赤石脂、禹余粮各30克

便秘加大黄10-30克

    形寒肢冷,阳虚明显加附子10克

    高血脂症或肥胖可合用李氏降脂减肥丸[1一起服用;其他随症加减

    在应用李氏消渴汤的时候,对于其糖尿病之三多一少症状可不必再行其他加减。对于躯体症状不明显,单纯性血糖

    升高者,直接配用李氏消渴汤即可有效治疗。

    僵蚕性平,味辛、咸,《本草纲目》记载其“为末饮服,止消渴”,临床应用,确有降糖作用。

    现代药理研究证明:僵蚕体内含有一种特有功能的蛋白质,对肾上腺皮质有刺激作用,通过其作用调整了患者内分泌及代谢方面的平衡,使体内的葡萄糖利用率增加至正常,不良反应小,可长期服用,疗程越长,效果越好,且不易复发

    黄芪甘温,补脾益气升阳,固腠理,山药甘平,补脾肾之阴,兼有固涩肾精之功,二药配用,益气生津,健脾补肾涩精止遗,防止饮食精微漏泄,可以使尿糖转为阴性;苍术辛苦温,善于燥湿健脾,玄参甘苦咸微寒,清金补水,生津增液,善滋肝肺肾阴精而降火,苍术健脾燥湿乂能防玄参之腻,从而从两个方面照顾了脾肾,使脾气得补,脾湿得燥精微得以输布,肾阴得养,肾气得固,精微不致下泄,血糖自然而降,尿糖自然转阴。二者相伍,制中有生,共复三焦之正常功能。

    苍术配玄参降血糖系施今墨先生之经验,施先生云:“用苍术治糖尿病是取其敛脾精的作用,苍术虽燥,但伍元参之润,可展其长而制其短。”黄芪配生地,取黄芪的补中益气、升阳、紧腠理,配生地的滋阴凉血、补肾固精以防止饮食精微漏泄:黄芪益气,生地养阴;黄芪、苍术,山药补气健脾,生地、元参滋阴固肾,总以脾肾为重点,从先后天二脏入手,扶正培本。黄芪,山药健脾益气,黄芪补气力强又能升清,补气即可生津,升清即可布液,《本草经集注》指出:黄芪补丈夫虚损,五劳赢瘦,止渴,益气,利阴气。

    黄芪益气健脾利水,治诸虚不足,是治疗口渴引饮的要药。用黄芪意义有二:其一是平衡升降。黄芪长于升举清气,腹泻者可防止清气下陷,便秘者可因为升清而降浊;其二是益气化津。黄芪益气功宏,气旺则能生津。抑制血栓素合成,抑制血小板凝聚,可减轻胰岛素抵抗,提高胰岛素敏感性。《千金方》黄芪汤就专治消渴,临床可灵活使用,随证配伍。用单味黄芪30克,煎汤代茶饮,对某些糖尿病人消除症状,及降低血糖,尿糖均有特效,与黃芪治疗尿蛋白似有相同的机理。总之,上述两个药对,一气一阴,一脾一肾,从先后天二脏扶正培本,降血糖尿糖,确有卓效

    黄芪配伍丹参,认为其既能活血益气,利湿行水,又有强心,降脂,利尿,改善血液循环和营养状态的作用,能增加肾动脉灌流量,抑制血小板凝集,改善肾脏微循环,保护肾功能,并有利于调整糖尿病肾病患者机体的高凝,高脂的状态。扶正达邪,可以防治酮症酸中毒等

    葛根有生津化液之功,促进营津上升,精气布散,鼓舞胃气上行而生阴液。有扩张血管,又有降压,降脂,降血黏度的作用。能有效增加冠状动脉及脑部血液灌注,有效防治冠心病,及脑供血不足等。现代药理研究证实:苍术,玄参,葛根可使血糖下降,黄芪,淮山药又可使尿糖下降。黄芪配生地,山药,苍术配元参,益气养阴治其本,使气阴得复气帅血行,阴津充足,气血流通;又丹参配葛根活血化瘀以治标,去瘀生新和益气养阴相辅相成,标本同治,收到了气阴双补、活血化瘀之功。苍术,茯苓,健脾祛湿,补中寓消,滋而不腻,使燥热清,气阴复,能恢复肺脾胃肾诸脏功能,使水谷运化正常,三消之症自愈

    黄连苦寒清热,专治消渴能饮水,小便甜,是治疗糖尿病胃热炽盛的首选药物。糖尿病尿酮体阳性,加黄连也有效。尚可改善胰岛素抵抗作用。

    脾为太阴,乃三阴之长,故伤阴者,脾阴首当其冲,易致脾阴亏损。津血同源,津亏不足以载血,必涩难行,致瘀血阻滞。如朱丹溪《格致余论》中云:“所谓血有如舟,津有如水,有血无津不能行,有津无血不能运。”但需强调不可单纯养阴补液,要顾及阳虚的一面,只有调整机体阴阳,水火之平衡,才能使脏腑气血调和,相互为用。在糖尿病的诊治过程中,若用大队凉润药中伍用肉桂,也寓反佐之意。临床有时阳虚症状不明显,但屡用滋阴药无效时,往往加一味肉桂振奋阳气,助膀胱气化,则症状为之改善。肉桂,一为引火归元,二为阳中求阴。桂枝与肉桂同出一物,桂枝乃桂树之枝梢,肉桂乃桂树之干皮,因桂枝通阳化气,效果可靠且较肉桂药性缓和,用量有更大的调整余地。二者可以选用其

    现代医学认为,糖尿病的病理机制除了靶组织细胞对胰岛素敏感性降低外,主要是由于胰岛素分泌的绝对和相对不足,从中医理论来看,胰岛素具有量小而效宏的特点,应该属于“阴津”范畴,胰岛素分泌不足的病及主要为肾精不足

    阴虚燥热和脾失健运都与肾精不足有关,故改善糖代谢紊乱的治本之法应该是补肾填精法,正如张志聪在《侣山堂类辩》中云:“阴生于阳者,阴精生于阳化也。”《医贯》之“治消之法,无份上中下,当先治肾为急”。肾为水脏,为阴之本,真水一亏,五脏失濡,易发为消渴。

    在糖尿病的临床治疗上常以血糖降低至正常范围,尿糖的消失作为临床效果的评价,然而绝不能单纯以血糖,尿糖的检验来完全取代中医的四诊八纲。在糖尿病治疗的整个过程中必须贯彻始终的是治病求本与整体观念的思想。

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