虎门弟子医案·秦传蓉医案·肺结节

        2022年4月20日  星期三  晴 

      肺结节病烦人心  炙甘草汤扶正气

      2021年11月22日，患者庞某，女，35岁，以“发现肺结节3月”就诊。刻诊：3月前体检发现肺结节，伴咽喉不适，咽喉偶痒，一痒就咳嗽。刻下：患者无明显诱因咳嗽较前稍频繁，痰少不黏，易咳出，色白。无恶寒、恶风，近期出汗较少。偶心慌、胸闷，月经量少，无口干口苦，食欲可，大小便正常。既往有慢性咽炎病史。患者希望治疗肺结节。形体中等，精神一般，右寸浮缓，双脉弱，舌淡红苔薄黄腻。

      辨病：肺痿

      辨证：正气亏虚，风邪入里

      治法：益气养血、祛风散结

      处方7付：炙甘草汤合厚朴麻黄汤加减：炙甘草15克，生姜10克，人参8克，桂枝12克，生地80克，阿胶6克，麦冬20克，火麻仁12克，大枣60克，厚朴20克，麻黄8克，生石膏20克，苦杏仁10克，清半夏10克，淮小麦20克，五味子20克，猫爪草30克，葛根20克。经期及感冒后自行停药。

      2021年12月12日复诊：服药后咽喉不适缓解，大便在开始服药两天后次数增多，后逐渐减少为正常，小便正常。月经期血块较前减少，精神较前改善，仍有胸闷不适。右寸浮缓，右脉重按数，左脉较前有力，舌淡红苔薄黄腻。故在原方基础上减生地为60克，麻黄加至10克，生石膏加至30克，清半夏加至12克，五味子减至12克，葛根加至25克，并加细辛3克，桔梗10克，薤白10克，全瓜蒌20克。

      患者服药后自觉精神较前有明显改善，体力增加。因深圳疫情原因，患者回老家后停止治疗。

      按语：面对肺结节，我为什么不单独使用厚朴麻黄汤，而要以炙甘草汤为主呢？炙甘草汤本是用来治疗“心动悸、脉结代”的方，可为什么仲景将其放在太阳病篇下篇呢？《伤寒论》177条“伤寒，脉结代、心动悸，炙甘草汤主之”。风为百病之长，结合王三虎教授“风邪入里成瘤”说的理论，出现心动悸、脉结代的情况恰恰是外邪入里的结果。《金匮要略▪血痹虚劳病脉证并治第六》附方《千金翼》炙甘草汤“治虚劳不足……”，而《金匮要略▪肺痿肺痈咳嗽上气病》附方：《外台》炙甘草汤“治肺痿涎唾多，心中温温液液者。”说明炙甘草汤不单单是治疗心动悸、脉结代的重病，也可以用来治疗虚劳不足，甚至是治疗肺癌的基本方。治疗虚证，方法多，但恰好既能扶正又能治疗肺结节的方，我想炙甘草汤在这里再合适不过。能够用来治疗肺痿，难道它就不能用来治疗肺结节这个问题吗?只不过它的治疗作用就显得比较委婉而已，因为从现代影像学可以看出，肺结节、肺纤维化都可以归属于肺痿，而恰好，我们治疗肺结节的厚朴麻黄汤也是出自“肺痿”篇。

      “正气存内、邪不可干，邪之所凑、其气必虚”，正是因为正气亏虚后，外邪才能够乘虚而入，故以炙甘草汤治本，解决正气亏虚的问题，再合并厚朴麻黄汤治祛风散结以治标。《金匮要略▪肺痿肺痈咳嗽上气病》“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”，王三虎教授认为该方正是肺结节的代表方剂，临床应用颇多，且疗效可观。首次治疗以扶正气为主，在症状缓解之后，通过调整剂量继续治疗，患者精神状态及其他症状能够得到改善，这本就是治疗肺结节这个器质性病变的一部分，体现的正是中医的整体观念。