仝小林 | 芪丹军蛭汤治疗糖肾5期一例

问止中医·名家系列

精选中医名家、名著、名篇临证精粹，勤求师训、博采众方，他山之石可以攻玉也。

患者，女，72岁。

以夜尿多，下肢凉，夜间抽搐，乏力为主诉。就诊时血糖控制平稳，规律服用厄贝沙坦。

辅助检查：BUN 13.6mmo/L，Cr 159 μmoI/L，UA 493 μmol/L，血压 138/65 mmHg，FBG 5.7 mmol/L，eGFR 26.23 ml/ (min·173m2)，缺24h尿蛋白定量的检测。舌质暗，苔黄白相间，舌下静脉迁曲增宽。

西医诊断：DKD 5期。

中医诊断：脾瘅肾病。

中医辨证：肾阳虚衰伴水停。

治法：通阳益气活血，通腑利水泄浊。

处方：芪丹军蛭汤加减。

淡附片（先煎2h）15g，川桂枝30g，红参9g，山萸肉30g，鸡血藤30g，首乌藤30g，生大黄3g，水蛭6g，生黄芪30g，泽兰15g，泽泻15g。28剂，每日1剂。

1个月后复查，下肢抽搐消失，腿凉缓解不明显。

辅助检查：BUN 16.5 mmol/L, Cr 139 μmol/L, UA 438 umol/L， eGFR 30.86  ml /(min·1.73m2)。 

舌质偏暗，舌底脉络瘀滞，脉弦硬涩，证属肾虚络瘀水停，治以化瘀通络利水。

根据临床表现对上方药物稍作调整如下：

淡附片（先煎2h）30g，川桂枝30g，红参6g，山萸肉15g，鸡血藤30g，首乌藤30g，生大黄3g，水蛭6g，生黄芪30g，泽兰15g，泽泻15g，干姜9g，怀山药30g，芡实15g，巩固涩精益肾作用，兼以护胃。每日1剂，28日一疗程。

2个月后复查，BUN 10.1, Cr 106, UA 365, eGFR 42.82。由于患者自行停药1个月，下肢出现轻度凹陷性水肿，证属肾络瘀阻，阳虚水泛，治以行气利水，活血化瘀，遂调整上方：

淡附片（先煎2h）30g，川桂枝30g，红参15g，山萸肉30g，鸡血藤30g，首乌藤30g，生大黄3g，水蛭9g，生黄芪30g，泽兰30，泽泻30g。重用泽兰、泽泻以加大利水消肿的力量。

继服2个月后，患者自测血压170/60，UA 512，Cr 122，eGFR 36.12，结合患者血压血压血尿酸的情况，考虑患者进入肾衰竭阶段，证属肾虚水停，浊毒内蕴，治以温肾利水，活血解毒。继续调整方药如下：

天麻15g，钩藤30g，怀牛膝30g，地龙30g，生大黄6g，淡附片9，红参6g，怀山药30，泽泻30g，水蛭粉6g，威灵仙30g，茺蔚子30g。以利水降压为主要目的。

经过5个月的治疗后，血压恢复到145/60，BUN 6.4，Cr 83, UA 480，eGFR 57.56。

此后患者连续7年定期复查，规律服用中药汤剂，其用药以芪丹军蛭汤为基础方，根据患者病情变化加减，服药期间患者的血肌酐渐渐恢复正常并保持稳定，GFR也得到显著的改善。

分析：本案例中仝小林教授以通阳益气活血，通腑泄浊的中药配伍对患者进行治疗，其中以生黄芪、生大黄、水蛭及丹参等活血类药物为治疗DKD的基础方（芪丹军蛭汤）。此方是仝小林教授根据20余年的临床经验，在中医理论的指导下，根据经方抵当汤的组方思想化裁而成，门诊具有很好的疗效反馈。

从中医的角度来讲，DKD的核心病机可以归纳为肾虚络瘀，精微外漏。生黄芪益气固涩，利水消肿；生大黄逐瘀通经，泄浊通腑；水蛭补虚强体，去瘀血而不伤新血；丹参补血活血为臣，共奏益气活血、通腑泄浊之功。生黄芪能消除水肿，生大黄又能降压消肿，可减缓DKD患者血压高，水肿的症状。

在此基础之上，针对患者的其他症状进行加减，如水肿较重，可加泽兰、泽泻、益母草或者茺蔚子等；血压高可加天麻、钩藤、怀牛膝等药；尿酸高可加威灵仙等药。本病例中，患者阳虚症状明显，故在芪丹军蛭汤的基础上加淡附片温补肾阳。整个组方可以全面有效改善DKD患者的临床症状。

现代药理研究表明，加减抵当汤具有降低24h尿蛋白定量、BUN，保护肾功能，延缓肾小球硬化的作用。其中，黄芪的主要成分是黄芪总黄酮（TFA）、黄芪总多糖（TPA）、黄芪总皂苷（TSA)及一些微量元素，可以改善机体对抗原的清除力，促进对肾小球基膜的修复。

其中黄芪中富含多种微量元素，其中元素硒可以保护基膜的电荷屏障和机械屏障，从而减轻通透性尿蛋白，具有影响机体代谢、降血糖及降低尿蛋白等多种药理活性，黄芪及其制剂已被广泛应用于肾脏病的治疗中。

大黄的主要成分为大黄素、大黄酸、大黄酚、大黄素甲醚、芦荟大黄素等，可以改善肾功能；减少肠道中的氨基氮的重吸收，改善氮质血症；影响残余肾组织代偿性肥大；降低残余肾的高代谢状态；纠正脂代谢紊乱；减少蛋白尿，抑制肾小球系膜细胞的增殖；并且可以延缓肾小球硬化的进展。

有研究表明，大黄素通过下调p38MAPK途径和纤维连接蛋白的表达活化的抑制作用，有效改善糖尿病肾功能不全，对DKD有潜在的治疗作用。

水蛭主要含蛋白质，此外还含17种氨基酸，包括人体必需的8种氨基酸，以及Zn、Mn、Fe、Co、Cr、Se、 Mo、Ni等14种元素，具有保护肾功能、改善肾脏病理学改变的作用，可延缓DKD进程，改善患者生活质量，其作用机制可能与抑制TGF-β1过度表达及减少细胞外基质CIV的合成有关。现代药理研究佐证了本病案中的中药治疗DKD确有疗效。