河北省中医院 河北省中西医结合胃肠病研究重点实验室 河北中医学院摘要：对全国名中医刘启泉教授治疗慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）的学术思想进行小结。刘教授深研胃腑之常变，潜究萎缩之病机，传承精华，守正创新，遵古训，创新方，形成了治疗CAG独特的诊疗思路与方法。刘教授从脾胃的生理病理特点出发，认为“浊毒血瘀”是CAG的病机关键，提出了“化、健、疏、活、清”五大治疗法则，用“化湿浊，健脾胃，疏肝气，活血瘀，清热毒”的方法治疗CAG，同时遣方用药重视微观辨证与兼证统筹论治，灵活化裁，为临床治疗CAG提供借鉴。关键词：刘启泉;慢性萎缩性胃炎;名医经验;学术思想; 慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化系统的常见病及难治性疾病，被公认为是胃癌前病变[1]。一项流行病学资料显示，CAG在全球的发病率高达10.9%[2]。CAG病程久，疗程长，病因复杂且发病机制不明确[3]，现代医学无法阻断甚至逆转本病的进展，多为非特异性的对症治疗，但仍有大量患者用药后感到不适[4]，因此，寻找一种CAG的补充和替代疗法十分迫切[5]。中医学在控制CAG病情进展、消除或逆转萎缩方面积累了丰富的经验[6,7,8]。 中医学并无慢性萎缩性胃炎这一病名，根据CAG症状可归属于“胃痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。早在《黄帝内经》中就有对脾胃病病因病机的认识，《素问·至真要大论篇》云：“太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。”《灵枢·邪气脏腑病形》篇指出：“胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛。”CAG病位在胃，外邪侵犯、饮食不节、脏腑气机不利、脾胃虚弱、久病入络等因素皆可影响胃腑，从而导致通降不利、润燥不济而发为此病。 “浊毒”理论是对中医病因病机学的创新，“浊有浊质，毒有毒性”，浊性腻滞，多易结聚脉络，缠绵不去，胶着耗气，阻碍气机，久酿毒性；毒邪善变，久积蕴热，伤人气血，损害营卫。两者胶结致病，融为一体，形成综合且复杂的致病因素[9]。随着人们生活水平的不断提高，饮食结构发生改变，肥甘厚味的摄入量超出脾胃正常的运化量，湿聚食积，化为痰饮，蕴郁日久，化为浊毒之邪。当情志失调，气机升降失常时，人体气血运行出现障碍，津液水湿不化，痰浊内停，浊毒由此而生。故外邪侵扰、饮食内伤、情志失调均可导致浊邪内停，日久则出现脾失健运、水湿不化，浊邪阻滞、久郁不解而蕴热，热盛久聚而成毒，形成浊毒内壅之势。热毒伤阴，阴伤津亏，血不养经，胃失荣养则胃腑受损；损益日久，久则败坏，坏则不通，瘀滞胃络则病情更甚；瘀滞日久，腺体萎缩，黏膜变薄，腐肉败血，终致胃部恶性病变形成[10,11,12]。刘教授认为，浊毒内蕴为CAG发病之机，浊毒具有性质黏滞，病程缠绵的特异性，在疾病的传变过程中，常表现出起病缓、传变慢、病程长、难速愈的明显特征。浊为阴邪，最易困阻脾阳，阻塞气机，中焦脾胃是人体气机升降运动的枢纽，脾不升清，胃不降浊，则气机升降失常。临床中根据浊毒易耗气伤血、易阻碍气机、易败坏脏腑，且其具有迁延性、难治性、顽固性、内损性的特点[13,14]，治疗CAG时应以化浊解毒为基本治法，临床治疗时重视截断源流、清化浊毒，从而达到阻断发病之机、治疗CAG的目的。 《脾胃论》指出：“百病皆由脾胃衰而生”，脾在水液代谢、水谷精微的传输、气血津液的化生过程中占据主导地位，同时对疾病的进展有重要的驱动作用[15]。脾具有主运化的功能，脾胃运化功能下降时，会导致水液精微代谢异常，停滞中焦而使湿浊中生，湿阻中州则脾气困遏，致脾阳失展，运化无权；脾具有升清的功能，当脾脏衰弱时，会使体内的精微物质难以上输，集聚中焦而产生痰浊湿等病理产物。《素问·逆调论篇》曰：“胃者六腑之海，其气亦下行。”指出胃为水谷之海，以通为补，以降为顺，通降正常则生化有源，出入有序；通降失常则传化无由，壅滞而病。胃气充盛平和则通降平和，反之则胃的功能受损，腐熟受纳功能异常，体内的糟粕难以排泄，胃的降浊作用受到影响，从而诱发脾胃疾病。脾胃虚弱则气血生化乏源，不荣则痛，或因寒邪客胃而胃络拘挛，导致中焦气机不得宣通，气滞血瘀，不通则痛。脾胃运化腐熟功能失常，则脾升胃降无力，致中焦气机郁滞不通，表现为各种胃部不适症状。刘教授认为，脾胃同居中焦，相辅相成，共同完成饮食的消化吸收及水谷精微的输布，升降相宜则气机条畅而清浊各行其道。临床中，CAG患者脾胃虚弱常常引起津液代谢失常，精微不能化生，糟粕不能下降，集聚于中焦从而化生湿浊，为CAG的形成提供了物质基础，临床中治疗脾胃病要顺应脾升胃降的生理特点，既要和降胃气，又要升发脾阳、健运脾气，脾阳得升、胃气得降则湿浊得祛、纳化正常，从而达到顾护本源，抵御外邪的目的。 叶天士《临证指南医案·胃脘痛》中指出：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血……凡气既久阻，而瘀应病，循行之脉络自痹。”说明胃为多气多血之腑，病初在气分，久病则易伤血入络，血行壅滞，导致胃络瘀阻，瘀血阻络又进一步导致胃腑气机通降失常，血脉运行不畅。新血不生，气滞血瘀互为因果，共同导致CAG的发生。脾胃的正常运行有赖于气机的调畅，脾胃病的发生、演变多伴有肝气不疏、土壅木郁的情况，气滞日久易积聚成瘀，故气滞血瘀是CAG基本病机之一，也是CAG发生和发展甚至恶变的关键病理环节。刘教授认为CAG患者病程久，治疗时间长，治疗不当或长期不愈，易导致正气虚弱，脏腑功能减退，气血水液运行障碍，产生实邪留滞，引起相关病理变化而导致久病多瘀[16]。考虑日久成瘀的情况，因此治疗时不可过于攻伐，应以气血调和畅达为主，胃腑受邪胃气壅滞，易使肝胆疏泄受阻，土壅木郁而出现肝胃气滞，甚则肝胃气逆，气滞日久，血行推动无力，必然会导致血瘀为患，出现痞胀、胃痛等不适。故临床用药应补虚与祛瘀并见，从而达到祛邪不伤正，补虚不留邪的目的。临证之时，刘教授遣方用药着眼于化湿浊，健脾胃，解热毒，祛瘀邪。针对CAG浊毒血瘀的病机关键，提出了“化、健、疏、活、清”五大治疗法则，具体从化浊除湿、健脾和胃、疏肝理气、活血化瘀、清热解毒五大方面进行论述。 “浊”与湿同类，浊为湿之甚，湿聚而成浊；“毒”与热同类，毒为热之极，热为毒之渐。浊毒既是加重原发病灶的病理产物，又是继发他病的致病因素，在病情进展过程中随其不断进展，终致恶化。《素问》有云：“诸湿肿满，皆属于脾。”临床中此类型的患者，多表现为湿浊困脾的症状，主要为胃脘部胀满或疼痛，胸膈满闷，恶心呕吐，头晕目眩，身重困倦，口中黏腻有异味，脘腹胀满，呕吐泄泻，饮食停滞，大便黏腻或稀溏等症，舌质红，苔黄厚或腻，脉濡滑。刘教授认为湿邪伤人应“缓而去之”，临床中化浊除湿应顺其性，化其根源，因势利导，缓药缓治。该证虽实之病机在，又兼以虚实并见，有虚证难补、湿邪难攻的特点，用药宜轻灵，以防补益太过，病邪留恋。临床中多选用茯苓、砂仁、豆蔻等化湿祛浊；藿香、佩兰化湿醒脾；厚朴、厚朴花化湿行气；加入少量茵陈清热利湿，从而达到既能化湿浊，又能清内热的目的[17]。茯苓性平，味甘、淡，归心、肺、脾、肾经，主要治疗CAG伴有脾虚以及痰饮泄泻者。现代药理研究显示[18]，茯苓中的羧甲基茯苓多糖具有抗肿瘤作用，可通过影响巨噬细胞、淋巴细胞及体液因子，起到协同杀伤肿瘤细胞的作用。厚朴花，苦，微温，主入脾、胃经。功似厚朴而性缓，理气，化湿，《饮片新参》中记载，其可宽中理气，化脾胃湿浊[19]。 中医理论认为“脾主运化、胃主受纳”，作为先天之本的脾胃运化失常、气血生化乏源，便可引起一系列消化系统疾病[20]，脾气健运则脾胃功能恢复，湿邪去则疾病向愈。临床中脾胃虚弱的患者，常表现为胃脘痞闷，不欲饮食或不欲多食，食后加重，神疲乏力，气短懒言，或伴口干口渴，嘈杂，消瘦等症，舌淡苔白或舌红少津，脉细。刘教授认为脾胃虚弱是疾病发生发展的主要病机，正所谓“正气存内，邪不可干。”[21]由于脾胃生理功能不同，故治法不同，胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，正如《素问·太阴阳明论篇第二十九》所云：“阳道实，阴道虚”，故临床中健脾之品应少选甘、温、逆胃之参、芪，以防久服温燥伤胃，多选用山药、红景天、仙鹤草等健脾补虚。叶天士指出：“胃宜降则和。”降则出入有序，生化有源，刘教授认为治胃虽以寒凉通降为主，临床中用药多选用芦根、白茅根等寒凉降胃，但寒凉药会影响脾喜燥、喜升之性，所以常在寒凉通降的中药中少佐风药以升发脾阳。他临床常用防风、白芷等除凉遏之弊，针对胃阴不足者，常用石斛、麦冬、沙参等，少佐健脾理气之品如砂仁，使补而不腻。红景天，甘苦、性平，归肺、心经，擅健脾益气，清肺止咳。现代研究证实[22]，其主要化学成分红景天苷具有抗疲劳、调节神经中枢等效果，有类似人参“固本扶正”的作用。 《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性，主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之。”叶天士认为：“肝为起病之源，胃为传病之所”“凡醒胃必先治肝”均指出肝与脾胃的关系密切，肝性条达，脾胃功能才能正常。此类患者大多肝气不舒，临床多表现为胃脘胀满，胸胁胀痛，善太息，呃逆嗳气，舌红苔薄白，脉弦。刘教授认为：“肝体阴而用阳”，临床中肝之疏泄不可太过，亦不可不及，以防劫伤肝阴或疏泄不利，故临床用药多选用柴胡、香附、香橼、八月札等疏肝理气。也可选用木香、佛手、醋青皮等，在理气止痛的同时，加入白芍以柔肝养阴，收敛肝气，以顾护肝阴。香附，性平，味辛、微苦，主入肝及三焦经。香附擅疏肝解郁，活血调中。八月札，性寒，味甘，擅疏肝理气，活血止痛，《本草拾遗》记载其：“利大小便……，食之令人心宽。”现代药理研究证实，八月札有抗菌、利尿、抗肿瘤的作用[23]，对CAG气滞伴疼痛者治疗效果明显。 CAG属慢性疾病，日久病邪可由气分入血分，甚者伤及脉络，引起瘀血阻滞证。此类患者大多气滞血瘀，临床常表现为胃脘部胀满或疼痛，或痛有定处，口干口苦，两侧胁肋部不适感明显，胃痛拒按，面色暗滞，或伴黑便，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。刘教授指出CAG患者病程久，如叶天士所言：“凡气既久阻，血亦应病”，久病之人常易出现气滞血瘀的症状，故见上证应以理气活血化瘀为其治则。临床用药多选用丹参、郁金、川芎活血止痛；莪术、延胡索活血行气止痛；当归、姜黄等活血通络。由于血瘀常兼热毒，而热毒又易伤阴致瘀[24]，故临床中应在活血祛瘀的同时，重视解毒与养阴，多配合连翘、公英及石斛、麦冬，三法合用，收效明显[25]。姜黄，性温，味辛、苦，归肝、脾经，可破血行气，通络止痛。现代药理研究发现[26]，姜黄提取物姜黄素有抗炎、保护胃黏膜、神经保护作用，姜黄粉及其提取物有抗肿瘤的作用，对CAG血瘀伴气滞者治疗效果明显。 《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》云：“阳明之为病，胃家实也。”指出胃病多为实证，尤其常见于CAG这种起病及病程长的疾病中。实证久积易化热，结合其他脏腑及致病因素，日久易化热蕴毒[27]。热毒为患者临床常表现为胃脘灼热，烧心反酸，恶心呕吐，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄或黄厚腻，脉数。故应将清热解毒法贯穿于CAG治疗的始终。刘教授基于“实则阳明，虚则太阴”的原则，在治疗胃实证之热毒内蕴证时常应用清热解毒之品，考虑CAG久病多虚或虚实夹杂的情况，清热药的应用易少而轻。临床用药多选用连翘、蒲公英清热解毒；黄连、黄芩清热燥湿；郁金、牡丹皮、白花蛇舌草、冬凌草、藤梨根、半枝莲等清解郁热。冬凌草，苦甘，微寒，主入肺胃肝经。《全国中草药汇编》指出冬凌草功能清热解毒，活血止痛。现代药理研究发现，冬凌草具有抗肿瘤、抗突变、抗炎等作用。藤梨根，酸、涩，性凉，可清热解毒，解毒消肿[28]，《河北中草药》记载其擅清湿热，具有促进食欲之效。半枝莲，辛、苦，寒。入肺、肝、肾经。功擅清热解毒，活血祛瘀。《本草纲目拾遗》有云：“治诸毒及烫烙伤”，现代药理研究半枝莲具有抑菌、抗肿瘤、免疫调节等作用[29]。 微观病理与兼证的处理对治疗CAG至关重要，胃镜病理能直观反映患者病情轻重、恢复状况与治疗效果，能增强患者继续用药的信心。治疗CAG伴糜烂重者，可以在辨证论治的基础上加入败酱草、石见穿、余甘子等清热解毒、凉血消肿[30]；治疗CAG伴黏膜充血水肿者，可适当加入苦参、大黄、龙胆草等苦寒燥湿、清热坚阴，或佐以少量清热之品，可达到苦寒降胃而不伤胃的目的；治疗CAG伴肠上皮化生者，多选用藤梨根、白花蛇舌草、仙鹤草、白英等，可诱导胃癌细胞凋亡[31,32]，以达到化浊解毒、逆转疾病的目的；治疗CAG伴异型增生者，用药可在辨证基础上加入全蝎、蜈蚣、山甲珠等入血分药，以活血祛瘀，修复胃黏膜，以达到降阶梯治疗的目的。同时，对于慢性胃炎湿浊较甚的患者，可运用泽泻、猪苓等药物，利水化湿祛浊；治疗肝郁气滞者，可加郁金、合欢皮等，以疏肝解郁调理情志；治疗瘀血甚者，可加入蒲黄、醋五灵脂等药物，以活血化瘀，清热止痛；治疗阴伤偏重者可加入天花粉、玉竹、麦冬等[33]。 文章基于刘启泉教授的临床经验及对浊毒与瘀血的认识，以及两者与CAG在生理病理上的紧密联系，总结出刘教授治疗CAG的临床思路与方法，临床中把“浊毒血瘀”作为CAG病机关键，是对中医病因病机学的继承与创新，在应用过程中表现出显著临床疗效，值得进一步研究与推广。[1] ZHOU P，HAO X，LIU Y，et al.Determination of the protective effects of hua-zhuo-jie-du in chronic atrophic gastritis by regulating intestinal microbiota and metabolites：combination of liquid chromatograph mass spectrometer metabolic profiling and 16S rRNA gene sequencing［J］.Chin Med，2021，16（1）：37.[2] ADAMU M A，WECK M N，GAO L，et al.Incidence of chronic atrophic gastritis：systematic review and Meta-analysis of follow-up studies［J］.Eur J 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