本文是湖湘名中医陈厚忠医师8月4日讲中医“问现在证之问饮食口味、食欲与食量、二便”的第2篇,主要讲了食欲与食量的问诊。“厚德仁心”公众号后续将陆续发布文章讲《中医诊断学》,敬请关注。
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食欲是指进食的要求和进食之欣快感。曾看过一位病人,他就是想吃,进食量很大,我告诉他要适当的控制。《黄帝内经》云“饮食自倍,肠胃乃伤”,古人早已教导我们。也有的小孩脾胃不健及脾胃不运化的,纳食不佳,甚至厌食,而不断吃零食的,给他服用一些开胃、健脾的药物,可以改善,但要少吃零食。
前几日有一位很瘦的小儿,是爸妈带他过来的,爸妈都很胖,说去年来就诊过,服用过一次药,说他很能吃。我让家长在他要吃的时候应适当的控制下,不要让他吃撑了。一旦吃撑了反倒增加脾胃的负担,再一次引起他的脾胃不好。所以有一句俗话“小儿靠大人,大人靠神灵。”当然我们不讲神灵,但我觉得这个神灵就是你的心态,你对事物的忠诚度和你的敬畏心就是神灵。
食量是指实际的进食量,有的病人在叙述中说自己“每次就进食一坨的米饭”,那么一坨是多少呢?这个没有一个量的概念。也有的讲自己就吃“一小碗”,其实“一小碗”也是没有量的概念。我们要的量的概念,是从重量来看,例如50克、80克、100克,那就知道量是多少,你讲自己吃一坨,那怎么晓得你是一大坨还是一小坨。像年纪大点的,晚上多吃一点就不舒服,为什么?因为脏腑的机能在慢慢的衰退,只能够承受得了那么多,吃多了是不舒服的。
胃主受纳、腐熟水谷,脾主运化,二者共同完成饮食物的消化吸收,以保证脏腑功能活动之所需,故饮食与脾胃的关系非常密切。询问患者食欲与食量的改变,可以了解脾胃功能的盛衰,以及病情的预后和转归。
我们在跟诊的时候,女生的月经病到经后期,都应该要养血、滋阴补肾,但是年纪大的很多脾胃不好,我们也可以调理脾胃,为什么呢?因为脾胃为后天之本,气血生化之源。若能把脾胃调理好,也就能达到治疗目的。
脾胃是人体最重要的一个部分。现在来讲,过去是没得食物吃,重视脾胃;现在富裕了、小康社会有的是食物吃,物质丰富了,吃的东西多了,同样的也要重视脾胃。我以前研究疳积,过去的“营养不良”为疳积的主因,而现在的“营养失调”成为疳积的主因。那么我们过去重视脾胃,现在依然也要治脾胃。
我们不要被一家之说的观点所局限,而是要博采众长。谁有长处我们就要向他学习,像李东垣他重治脾胃是很好的,《黄帝内经》曾讲“人以胃气为本,有胃气则生,无胃气则死”,还有“百病不治调脾胃”一说,很多的病在治疗效果不好的时候时你调脾胃效果很好,现在肿瘤的病人很多,肿瘤我主张重治脾胃,总的讲第一就是要达到患者吃得进,第二他吃的食物能够吸收,并且能排出体外那就好治疗。所以这个重视脾胃、问诊中的问食量与食欲很重要,希望大家认真思考。
食欲减退,又称“纳呆”、“不欲食”、“食欲不振”,是指患者进食的欲望减退,甚至不想进食的症状,常伴食量减少。食欲减退多由脾胃亏虚,或湿邪困阻脾胃所致。此外外感疾病,病邪干扰胃气,脾胃升降失职,也可见食欲减退。
所以在临床写病历时要注意:“纳呆”是指患者不想进食,“纳差”是不太想进食,根本区别是用来判断病情的轻重程度。
若患者纳呆食少,兼见形体消瘦,面色淡白或萎黄,腹胀便溏,疲倦乏力,舌淡,脉虚者,属脾胃气虚。因脾胃亏虚,受纳、运化功能减退所致。
若患者纳呆腹胀,胸闷恶心,呕吐泄泻,头身困重,苔腻,脉滑或濡缓者,属湿邪困脾。因湿邪内阻,脾胃运化障碍所致;
若患者不欲饮食,兼见寒热往来,胸胁苦满,神情默默,见口苦、咽干、目眩,则属少阳病。因邪入少阳,经气失疏,影响脾胃运化所致。(《伤寒论》第一百零一条有曰:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”柴胡证是指口苦,咽干,目眩等)
厌食,是指厌恶食物,食欲大减,甚至恶闻饮食之味,多由食滞、湿邪困阻脾胃所致。这种情况临床多见于小儿。患者厌食腹胀,腕闷欲呕,嗳腐矢臭,舌苔厚腻,脉滑者,为食滞胃脘。多因暴饮暴食,损伤脾胃,致使脾胃的腐熟、运化功能失职所致。若患者厌食油腻,脘闷腹胀,泛恶欲呕,便溏不爽,肢体困重者,为湿热蕴脾。因湿热中阻,所以胃失和降,胃气上逆所致。这里补充讲一下,保和丸中有两位药——莱菔子与连翘,若遇到这种情况这两位药就不要减去,就是这个道理。
若患者厌油腻饮食,身目发黄,胁肋胀痛,口苦咽干,为肝胆湿热。因湿热内蕴肝胆,肝失疏泄,影响脾胃所致。
此外,女子妊娠早期,见厌食恶心,或食入即吐,此属妊娠反应,因妊娠后血聚于下养胎,冲脉之气盛,上逆犯胃,胃失和降所致。从生理位置上看冲脉起于胞宫,上连于胃,故会出现这种情况。
亦称“多食易饥”,是指患者食欲亢进,进食量多,易感饥饿的症状,由胃热炽盛,腐熟太过所致。《伤寒论》讲到“阳明之为病,胃家实是也”,阳明为多气多血之经,故胃热炽盛见消谷善饥。
消谷善饥,兼多饮多尿,身体消瘦者,多见于消渴病。多食易饥,兼见大便溏泄者,为胃强脾弱。因胃的腐熟水谷功能亢进,故多食易饥。而脾的运化功能低下,故大便溏泄。
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