踝关节不稳定(10)-Gould感悟

啥是经典？

经典：

历史选择“最有价值的......”。

1980年,Gould对Brostrom的手术方法做了改良，将伸肌支持带外侧部分向背侧提拉缝合于腓骨远端,加强韧带修复,此术式常被称为改良Brostrom-Gould手术，该手术已经成为现今标准手术方式。

经典Nathaniel Gould手术

Gould踝关节慢性韧带损伤利用伸肌支持带加强修复,发表在:《Foot & Ankle International》1980 Sep;1(2):84-9。

Gould探索踝关节外侧韧带损伤19年，在Brostrom手术基础上，附以伸肌支持带加强，评价并验证疗效，临床构思巧妙！值得我们学习借鉴。本期全文翻译原始文献。

Gould原始文献首页

踝外侧韧带早期和晚期修复-原文题目

摘要

利用装置分别检查健康15～30岁25位成人距腓前韧带和跟腓韧带,清楚显示距腓前韧带维持踝关节稳定至关重要。应力下测量踝关节前后移位>4mm,即可引出阳性“前抽屉”征，踝关节韧带需要外科修复。胫距倾斜范围约18°。

  缝合修复 (早期和晚期) 踝关节外侧韧带(总有损伤韧带残存)：需要采取胫距外侧韧带和伸肌支持带加强修复距腓前韧带。术后行走石膏固定4周,随后弹性绷带固定2周。术后6周轻度主动活动、8周选择性主动活动。术后3个月重新应力测试，同时问卷调查。问卷1～10分，主要包括疼痛、稳定性和肿胀等，50例评分结果8～10分，随时间推移评分逐渐增高。本手术用时约30min。

似乎没有必要使用其他肌肉进行重建。作者作为高年资医生在过去19年用该方法, 完成约165例此类手术。50例术后3个月进行应力测试和问卷随访, 问卷调查持续1年以上，以下详述。

必要知识(补充部分插图)

Inman将踝关节比喻成尖端指向内侧的“锥体”，由内踝和三角韧带提供稳定性，踝关节外侧围绕“锥点”做旋转。

Verne Thompson Inman 

(美国1905～1980)

距骨滑车面弯曲形状形成

尖端指向内侧的锥形关节

从结构分析，三角韧带充分维持踝关节内侧稳定性，而踝关节外侧的更多旋转需要三组韧带才能维持其稳定性

Inman著名专著

（踝椎体运动结构出自此书）

踝关节此种结构与膝关节类似,但膝关节外侧结构稳定,内侧有旋转运动,膝关节前交叉韧带可比作距腓前韧带。膝关节前交叉韧带和踝关节距腓前韧带损伤后,“抽屉”实验呈阳性表现,关节同时有旋转不稳定。踝关节跟腓韧带与膝关节侧副韧带作用类似,限制关节“倾斜”。另一类似是膝关节后交叉韧带和踝关节距腓后韧带,二者均很少损伤,二者作用均是维持关节后方旋转稳定。

踝关节中立位时,距腓前韧带处在水平位,踝关节跖屈该韧带逐渐变垂直(图)。距腓前韧带与关节囊连接紧密,韧带损伤多伴有关节囊撕裂,伤后踝关节肿胀就是出血进入关节腔所致。临床所见关节肿胀最明显位于外踝前下方,为缓解疼痛,在内翻应力作用下踝关节常呈“马蹄足”畸形。

踝关节外侧韧带位置变化

a.跟腓韧带；b.距腓前韧带

（自:Inman VT,The Joints of the Ankle. Baltimore,Williams & Wilkins,1976.)

距腓前韧带损伤后，如内翻应力较大，则跟腓韧带受累。内翻位，跟腓韧带接近垂直，如果损伤，踝关节彻底丧失稳定性。临床上肿胀更明显，足呈内翻位畸形。

此时, 强大无法控制的暴力继续作用, 患者倒下的同时腓骨肌开始发挥作用, 从而避免了关节内距腓后韧带损伤。

应力试验评估损伤程度。内翻足跟施以20磅外力检查跟腓韧带损伤程度。双侧组轮流检查，拍摄前后位X线片。测量X线片胫骨远端与距骨夹角并记录(图1)。如果患者一足从未损伤，测量角度可作为患者正常对照。

图1 胫距应力下倾斜

患者侧卧，踝关节中立位，轮流检查两侧“前抽屉”试验。固定小腿，后足跟施以约20磅向前外力，测量记录距骨相对于胫骨平移毫米范围(图2)。此实验评估距腓前韧带的完整性，俗称“向前位移”。

图2 距骨应力下“前移”

为确定距腓后韧带的完整性, 与测试距腓前韧带相反，足向后施力，小腿向前施力，记录距骨相对于胫骨远端移位毫米范围，俗称“向后位移”。

正常测试 

1978年夏天, Seligson等应力下测试踝关节正常肌肉功能(图)，当肌电图显示肌肉放松状态下，测试距骨倾斜和距骨相对于胫骨远端的向前移位。25人为15～30岁男性受试者。(随后的女性受试者结果类似。)

图 Seligson测试装置

David Seligson, Ankle instability: evaluation of the lateral ligaments.The American Journal of Sports Medicine.1980,Volume: 8 issue: 1, page(s): 39-42

通过Seligson功能量表评分，总分为10。损伤临床数据和运动活动均包含在量表内。两项试验均施加外力约20磅。试验结果如下。

表1踝关节功能评分

（Seligson评分标准） 

Seligson评分标准原文

正常情况

搜集数据筛选整理后，获得正常情况下胫距倾斜约18°，而且双侧踝关节测量相差很少。因此，当双侧踝关节胫距倾斜相差很多应“警惕”。

距骨向前移位正常情况下约2mm，最大移位3mm。

异常情况

采用同样的装置测试，前抽屉试验阳性不稳定踝关节，距骨向前移位超过4mm。因此，踝关节内翻损伤首先损伤的是距腓前韧带，距骨前移程度可作为选择治疗方法的依据。

治疗原则

解剖考量

当踝关节外侧韧带损伤手术时,经常发现韧带已经松弛状态下瘢痕愈合。踝关节周围肌肉放松,距腓前韧带4mm松弛状态下愈合,临床即可检查出明显“抽屉”征。多数情况下断裂位于韧带之间,偶有自外踝或距骨侧撕脱,常是在突然内翻应力下,听到“啪”的一声,伴随关节囊撕裂、出血，踝关节外侧肿胀、内翻畸形。韧带止点撕脱可供很好缝合固定。 

早期手术

仔细检查距骨向前移位，移位超过4mm，建议早期手术治疗。手术清除关节积血，缝合关节囊，修复韧带。术后疼痛很轻，第二天即可在行走石膏固定下下地活动。

可将距跟外侧韧带缝合在外踝边缘-加强稳定(图)，进一步加强稳定可以将伸肌支持带固定在外踝前下方。

图 距跟外侧韧带模式图

图 距跟外侧韧带解剖

（箭头所指）

术后处理

4周行走石膏固定，2周弹性绷带固定后可轻度慢跑。术后2个月选择性增加活动强度。术后3个月重新进行应力测试。

保守治疗指征 

如肿胀较轻,距骨向前移位＜3mm,可选用弹力绷带固定5天，同时扶拐逐渐负重。期望1～2周能够康复。

疑有韧带撕裂，外踝局部肿胀，应行走石膏固定4周后逐渐增加活动。

如果由于疼痛拒绝前“抽屉”检查，或距骨向前移位2～4mm，已经石膏固定。石膏固定1周后应力测试，依据测试结果选择继续治疗方法。

根据急诊统计，约有0.4%早期手术治疗，约6%石膏固定，其余软固定和/或扶拐行走。少部分石膏固定最终手术治疗，特别是经常“崴脚”者。

陈旧损伤修复

大概19年前，开始手术治疗踝外侧韧带损伤(图3)。感觉Watson-Jones手术（肌腱转位）或改良手术瘢痕大、手术和康复时间长，促使探索简单有效的手术方式。Brostrom指出:术中总能发现踝关节残余韧带。损伤韧带直接缝合后,距跟外侧韧带和伸肌支持带加强(图4),手术简单,患者舒适,关节稳定,处理踝关节外侧韧带损伤-近乎完美！

图3 作者手术切口

图4 作者加强手术方式

陈旧损伤，不要试图修复关节囊。瘢痕清除后，韧带断端新鲜化，2-0铬肠线两点缝合跟腓韧带，两点缝合距腓前韧带，将外侧距跟韧带和伸肌支持带两点缝合固定于外踝。上述缝合固定首先调准位置依次收紧打结固定，顺序自后向前，最后加强缝合固定。深筋膜4-0铬肠线重叠间断缝合，皮肤4-0尼龙线连续缝合。止血带下手术时间约30min。

术后应用行走靴，术后第二天以能忍受负重休走。术前术后酌情使用抗菌素，最长时间不要超过72h。术中使用50,000单位杆菌肽和500,000 单位多粘菌素B与100cc生理盐水混合液冲洗。

4周去除石膏，白天弹性绷带固定2周。术后6周开始诸如慢跑类运动。术后8周后有选择增加活动强度。术后3个月进行重新进行应力测试并回答Gould调查问卷(表2)。

表2 患者韧带修复后随访问卷

患者韧带修复后随访问卷原文

尽管完成约165例此类手术。仅有50例术后3个月进行应力测试和问卷随访, 测试和问卷调查持续1年以上，并做详细记录。

陈旧修复统计（50例）

男性34例，女性16例，右踝：左踝=33:17。

年龄分布：＜20岁，19例。20～30岁，20例。30～40岁，8例。40～50岁，2例。50～60岁，1例。

21例运动损伤，28例非运动损伤，1例工作中损伤。

伤后至手术时间：最短3个月，最长13年，平均2～3年。47例从事一定体育活动，3例从不进行体育活动。

结果

调查问卷(表2)

当询问调查对象，手术是否对您踝关节有改善？所有50例患者坚定回答“是”。没有患者低于8分。术后3个月16例踝关节评分10。所有患者3项主要不适主诉中有1～2项：

（1）“踝关节感觉别扭”或“天气变化疼痛”（12例）

（2）“训练后轻度疼痛，但一两天恢复”（18例）

（3）“训练后轻度肿胀”（10例）

不适主诉中，1/3术后6个月改善。无不稳定主诉。许多患者感觉手术踝关节比未手术关节更稳。深感欣慰的是：此组病例无再次入院手术者。

应力测试

所有病例距骨前移＜2mm，32例距骨前移0mm。所有病例胫距倾斜＜12°接近对侧踝关节。多数病例(36例)，胫距倾斜＜6°。

所有患者重返自己喜欢的运动，对运动均无限制。4例延迟康复最多6周时间。1例出现腓肠神经前支卡压，松解后一年痊愈。3例缝合肠线结节皮下反应，但无深部感染。4例再次中度扭伤，但肿胀较轻，数天后康复。

有趣的是，两例陈旧韧带损伤修复患者，在两年随访期间另一侧踝关节做了早期手术修复，治疗康复区分对待。

Gould 总 结

利用装置分别检查健康15～30岁25位成人距腓前韧带和跟腓韧带,清楚显示距腓前韧带维持踝关节稳定至关重要。应力下测量踝关节前后移位超过4mm,即可引出阳性“前抽屉实验”,踝关节韧带需要外科修复。胫距正常倾斜范围约18°。

踝关节韧带损伤早期和晚期直接缝合(Brostrom方法),同时利用距跟外侧韧带和伸肌支持带加强距腓前韧带。

术后行走石膏固定4周,弹性绷带固定2周。术后6周开始轻度主动活动,术后8周有选择主动活动。

术后3个月重新进行应力测试与问卷调查评分。评分(1～10分)包含疼痛、稳定性、肿胀等,50例评定8～10分,随着时间推移评分逐渐增加。手术时间约30min。

作者为经验丰富医生,19年里完成此类手术近165例,部分术后3个月重新进行了应力测试和问卷评分,当前评分结果均为术后1年以上。从结果看:踝关节外侧韧带陈旧损伤修复没有必要利用其他肌腱。

感 悟

踝关节外侧韧带陈旧损伤可导致关节不稳定，Gould之前手术多为韧带修复重建，衍生出诸多手术方式，获得一定效果，特别是Brostrom提出解剖修复后，疗效显著提高。但如何保护修复的韧带?韧带愈合后强度？缝合部位是否应力集中？距跟外侧韧带损伤概率?韧带附近关节囊具体作用？关节囊是否具有应力分散功能？诸多未解之谜有待解答。

Gould手术验证了部分疑问，手术优良率一直保持在90%以上，已为当今标准手术方式。Gould手术让我们体验到了临床治学方法，也深刻领会了胡适先生“大胆的设想，小心的求证”蕴意。临床实践，趣味无穷，探索无限！