舟状骨骨折最早于1905年由Destot影像学检查中发现并报道。自1939年Cravener开始进行舟状骨骨折分型研究以来，已有很多学者提出了不同的分型理念及方法。其中最常用的分型包括Herbert分型、Mayo分型和Russe分型。
舟状骨骨折占手部骨折的11%，腕骨骨折的60%。舟状骨结构特殊，表面80%被覆软骨面；其血运70-80%由桡动脉腕背支逆行供应。
因此，开放性手术很容易损伤残存血运，导致骨不连、骨坏死。近年来，经皮微创螺钉固定术逐渐流行，分为掌侧经皮螺钉固定术（逆行）、背侧经皮螺钉固定术（顺行）、经大多角骨螺钉固定术及掌、背侧混合固定术。本文就为大家详细讲解舟状骨骨折的分型及以上四种手术技巧，值得大家学习参考！
一
分型
一、Herbert分型
Herbert 和Fisher（1984）基于骨折部位及稳定性进行分型：
Herbert对200例舟骨骨折按此系统进行分型后发现：B1型占19%；B2型占60%；B3型占21%。
二、Mayo分型
Mayo分型中的稳定性参考角度及移位程度汇总表：
其中，无移位/稳定型占71%；移位/不稳定型占29%。
Bohler（1954）保守治疗873例舟骨骨折发现基于部位的临床意义：
近端骨折需要制动8-10周；腰部及远端骨折需固定6-8周。
舟骨结节的愈合率100%；其它部位骨折愈合率97%。
三、Russe分型
斜形骨折：占35%，压应力所致的骨折，预示着骨折容易愈合；
横形骨折：占60%，压应力 剪力所致的骨折，预示着骨折愈合率一般；
垂直骨折：占5%，剪力所致的骨折，预示者骨折不稳定、不易愈合；
其它分型
一、AO分型
二、Schernberg 分型：
三、Prosser 分型：
二
掌侧经皮螺钉固定术
适应症及禁忌症
适应症：舟状骨骨折经皮螺钉固定的适应症包括无移位或轻度移位、但可经皮复位（包括撬拨复位）的舟状骨新鲜骨折。
禁忌症：中、重度移位骨折，不能经皮复位；或不稳定骨折 。
掌侧经皮螺钉固定术
1、适应症：
主要适用于舟状骨腰部及远端骨折。
2、手术技术
全麻或神经阻滞、局麻。仰卧位、上臂外展放在可透X线的小桌上。前臂旋后，腕背下垫腕枕，使腕关节极度背伸、尺偏，这样可闪开大多角骨的阻挡。
导针自舟结节向尺侧和背侧各倾斜约45°左右进针（双45°）。导针方向与舟状骨长轴呈对角线（如下示意图）。
透视监测导针位置理想后，沿导针作小切口，空心钻钻孔（深度到近端皮质下2-4mm），沿导针拧入无头加压螺钉。移位明显者可试行牵引、撬拨及巾钳复位（如下图）。
掌侧经皮螺钉固定术有时需要牺牲一部分大多角骨唇的骨质，以达到螺钉中置，但文献报道这部分边缘骨质牺牲是可以接受的[Waitayawinyu 2010]。
常规投照（透视）位置摆放
3、Cases ：
Case1
腕关节过伸、尺偏位，闪开大多角骨。自舟骨结节顶点2mm以远进针（可用12或14号注射器针头作软组织保护套协助进针）。透视监测导针（1mm）位置理想后，沿导针作5mm纵行小切口，测深，空心钻钻孔达软骨下2mm，沿导针拧入无头加压螺钉（螺钉长度较测深长度短2-4 mm为宜），再次透视确认（如下图）。
Case2
Case3
4、并发症
进钉点周围软组织损伤风险：
因此，建议作小切口和钝性分离，以减少导针、螺钉对血管、神经及肌腱损伤的风险。必要时，还可以空针头作导向器和软组织保护套筒。
螺钉位置：
在尺偏正位（蝶位）及侧位像上，理想的螺钉方向应与舟状骨中轴线呈对角线，且钉尾应埋入关节面以下。
螺钉固定的“安全区”：
由于舟状骨解剖形态及位置特殊，在普通正侧位透视下导针、螺钉位置良好的病例，仍有螺钉穿出软骨面的风险，因此有人提出“安全区”概念。
三
背侧经皮螺钉固定术
舟状骨骨折的经皮背侧入路进针点损伤血管、神经的风险较掌侧入路小；容易中轴置钉等优点。因此，对舟状骨腰部及近端骨折的病例，不少学者推荐经皮背侧螺钉固定术。
2、手术技术：
纵向牵引下腕关节旋前、屈曲45°以上。舟月关节处自舟骨近端直接进针，或在舟状骨背侧顶点至桡侧缘皮肤横行3mm小切口（此处比较表浅，仅皮下组织及背侧关节囊），自舟月韧带止点偏桡侧1-2mm进针（可用12或14号注射器针头作软组织保护套协助进针），导针方向指向舟骨结节。其余操作同前述掌侧经皮螺钉固定术(如下图)。
3、Cases
Case 1
Case 2
Case 3
4、并发症（0%-29%）
进针点周围软组织损伤
背侧入路进针点损伤血管、神经的风险较掌侧入路小，但仍有肌腱损伤的可能。Adamany DC（2008）对12具新鲜冻干尸体标本行背侧经皮固定研究。
结果发现，背侧入路导针平均距骨间背神经、指总伸肌腱、食指固有伸肌腱的平均距离为 2.2 mm、2.2 mm、 3.1 mm。因此，完全经皮背侧入路有损伤前述结构的风险，因此建议小切口显露舟骨背侧进针点。
Weinberg (2009)对40例尸体标本进行了经皮背侧螺钉固定术的研究。
结果发现，背侧经皮螺钉固定术未伤及神经、血管。 然而，5具（1/8）标本有肌腱损伤，其中包括2例拇长伸肌腱、2例桡侧腕伸肌腱、1例指总伸肌腱损伤（如下图）。
Weinberg (2009)建议通过皮肤小切口、钝性分离进行导针和螺钉入点的有限暴露可避免软组织损伤。必要时，可以空针头作导向器。他认为以这种方式进行背侧顺行无头空心加压螺钉固定是安全、可靠的舟状骨骨折内固定技术。
四
掌、背侧混合入路螺钉固定术
舟状骨骨折的经皮背侧入路较掌侧入路更容易达到螺钉中置等优点，但由于近端关节面的影响及舟状骨主要血供来自背侧，为避免近端关节面及血运破坏，同时又能使螺钉达到中心性固定，有学者提出了掌、背侧混合（hybrid）技术螺钉固定术。现简要汇报如下。
1、适应症：
腰部及远端骨折
2、手术技术：
全麻或神经阻滞、局麻。仰卧位、上臂外展放在可透X线的小桌上。腕关节旋前、掌屈、桡偏位进针。
透视确定进针点，从舟状骨近端中央进针。
在轴位透视像上，导针应在“皮质圈”（标准轴位像上，远近端骨皮质重叠呈环形皮质影）的中央（如下图）。
导针向远端顺行进针，并在正、侧、旋后/旋前双斜位等多角度透视确定导针位置，最佳位置应与舟状骨长轴呈对角线夹角。当透视确定导针位置可以接受后，将导针自掌侧舟骨结节处穿出，导针近端末入舟状骨边缘，测深。此时将腕关节变为背伸、尺偏位，再将导针逆行打入桡骨远端固定，以防导针意外拔出。
在掌侧导针周围纵行皮肤小切口，钝性分离至舟骨结节，空心钻逆行钻孔至近端2-3mm，正、侧及双斜位4个位置透视监测方向和深度，自掌侧逆行拧入空心钉固定（如下图）。
正、侧及旋前、旋后双斜位4个位置透视（或照相）确定螺钉位置。
掌、背侧混合技术固定术有时导针会进入大多角骨，甚至需要牺牲一部分大多角骨边缘的骨质，以达到螺钉中置，但文献报道这部分边缘骨质牺牲是可以接受的。
五
经大多角骨螺钉固定术
舟状骨解剖形态特殊，加之大多角骨的遮挡，舟状骨骨折的经皮掌侧入路很难使螺钉按中轴固定（腰部骨折，偏轴A-B、中轴C，固定示意图）。
有学者提出了掌侧经大多角骨螺钉固定术。
手术技巧：
体表克氏针透视定位。
透视下进针，导针经过大多角骨及舟状骨远、近端皮质下2-4mm。再打入第2枚平行针，仅穿过大多角骨。分别测深，螺钉长度为第1枚针（舟状骨 大多角骨的长度）减第二枚针（大多角骨的长度）的深度（舟状骨长度）。
将第1枚钉继续深入打进桡骨远端（以防钻孔时拔出）。再以直径2mm空心钻钻孔达近端皮质下2-4mm。
常见的并发症：
软骨损伤及退变
研究发现，经大多角骨入路不可避免地会引起舟骨-大多角骨关节面的损伤，有导致晚发性退变的风险，但经掌侧入路的传统ORIF也会导致舟骨-大多角骨关节退变。
Vaynrub M（2014）通过尸体标本研究发现，经大多角骨入路约11%的关节面受到损伤。而Verstreken F（2015）通过CT研究发现，经大多角骨入路关节面平均15.9%(10.3%-25.5%)受到损伤，而占大多角骨唇部切除的关节面平均22.3% (12.9%-36.4%)受到损伤，前者的软骨面损伤明显小于后者。
钉尾突出
经大多角骨入路的另一常见并发症是螺钉尾端突入舟骨-大多角骨关节。该并发症可通过术中45°旋前位透视获得准确钉尾深度而解决。
本文来源：骨视新野
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