1.过去一年手外科有什么最新进展？
Christopher 等人近期在 JBJS 上对过去一年手外科相关的最新进展进行了总结回顾（What’s New in Hand Surgery），现将较为重要的内容摘要如下。
桡骨远端骨折：
1）研究发现，对老年（大于 60 岁）桡骨远端 AO C 型骨折病例采用保守或手术治疗方案，保守方案的术后功能相对较差，桡骨远端复位在手术组丢失较少，而保守治疗组丢失较多。
2）一项针对 175 例桡骨远端保守治疗的随访研究发现，在保守治疗3月后，约 1/4 患者会出现骨折块移位或者不愈合，这些病例后期握力和腕关节活动度更差，但并不影响患者对腕关节功能的体验。这类患者最常见的术后并发症为腕关节综合征。
3）腕关节内固定术后伸，屈肌腱激惹是术后常见问题，一项随访研究发现，对桡骨远端掌侧钢板采用单皮质固定可以取得较好的治疗效果，并不会产生骨折的复位丢失。
4）研究发现，桡骨掌侧钢板将骨折固定在解剖位置时在腕关节背伸 45 度时屈曲肌腱和掌侧钢板的接触应力最大，骨折块位置，掌倾角恢复等对这个都有影响。
舟状骨骨折：
1）Guss 研究发现，对舟状骨骨折病例，采用切开复位加压螺钉固定，超过50% 的舟状骨骨折愈合即可达到有效骨骼强度，并进行无限制活动。
2）Rancy 等人研究对舟状骨近极血供是舟状骨重要动脉的观点提出了挑战。他们对舟状骨骨折不愈合病例进行 CT，发现 14/32 例患者近端有血运障碍，但对这些病例采用了不带血管蒂骨移植，并通过埋头螺钉进行固定，愈合率超过 90%（33/35）。Kim，Luchetti 等人的研究也除了类似的结论，提示我们对舟状骨血运概念可能需要进行重新的评估。
2.肩关节肩袖修补术后要常规给与支具制动吗？
肩关节肩袖修补术后常规都会给与肩关节支具制动，但这一措施是否有效目前仍不确定。Jerome 等人对 80 例（40 例支具制动，40 例不采用支具制动）病例进行对照研究发现，不采用支具制动的病例，在术后 1.5，3 月时肩关节的活动度会更好，术后 6 月时超声检查未发现肌腱厚度有所差异。作者认为在肩关节肩袖修补术后不采用支具制动可以获得更好的早期活动度和功能评分。（Postoperative Mobilization After Superior Rotator Cuff Repair: Sling Versus No Sling）
需要注意的是，采用支具保护或者不保护并不意味着术后患者可以自由活动。所有患者仍需要遵循以下康复方法：两组患者，在术后 4 周内进行被动肩关节活动。而在 4 周之后，可以进行日常活动和主动运动，但需要避免肩关节向任何方向的主动抬举。术后 2 月，可以进行主动活动和低强度的体育运动。术后 3 月可以开始力量训练。
述评：肩关节肩袖损伤治疗的主要目标是获得肩袖肌肉的愈合，短期内的临床功能改善和肩袖肌肉愈合两者是否有绝对相关性仍需要进一步评估。
3.全关节置换使用阿司匹林和死亡率的关系
Alexander 等人对全关节置换病例进行的血栓随访事件研究证实，采用阿司匹林药物进行深静脉血栓事件预防可以有效降低死亡率。（The Use of Aspirin for Prophylaxis Against Venous Thromboembolism Decreases Mortality Following Primary Total Joint Arthroplasty）
他们对总计 31133 例全关节置换病例进行随访，术后 30 天死亡率为 0.2%，而术后 1 年死亡率为 0.6%，其中使用阿司匹林和死亡率降低具有独立相关性。
述评：需要注意的是本文结论仍有一定的缺陷，对服用阿司匹林的患者，需要充分考虑到阿司匹林对血管的保护作用，这些保护作用可能会体现在患者总体生存寿命上。当然还有其他各项缺陷，比如未对非阿司匹林组的病例分类，单中心研究，生存分析模型有问题等。
4.INR 对髋关节置换术的出血影响
Sarah 等人近期对 2 万余例患者 INR（国际标准化比值）对髋关节置换术出血影响的研究发现，既往临床上建议的在髋关节置换术前将 INR 水平调整至小于 1.5 可能要求不够严格，INR 大于 1.5 会导致出血和感染概率增加，而INR在 1.25-1.5 之间还会增加死亡率。适宜将 INR 调整至小于 1.25 水平。（Revisiting the International Normalized Ratio (INR) Threshold for Complications in Primary Total Knee Arthroplasty）
述评：INR 比值是高还是低，这个不应该仅仅做出血的考量，还要考虑到 INR 降低所可能出现的血栓栓塞风险，这个一定是个权衡利弊的过程。
5.膝关节以下的骨折损伤是否需要进行静脉血栓预防
目前来说，深静脉血栓越来越受到临床重视，血栓评估高危风险的病例现在均主张进行深静脉血栓预防。但对于膝关节以下的骨折损伤是否需要进行静脉血栓预防目前仍有争议。
近期的一项 JBJS 研究发现，对膝关节以下损伤病例手术治疗后，进行深静脉血栓预防可以有效的降低血栓栓塞风险（降低 2 倍），但同时也会增加出血风险（增加1倍）。（Venous Thromboembolism and Bleeding Adverse Events in Lower Leg, Ankle, and Foot Orthopaedic Surgery with and without Anticoagulants）
述评：现在临床对深静脉血栓认识已经提高到很高的高度，深静脉血栓风险评估，以及在此基础上进行的预防已经成为常态，指南上推荐髋、膝关节置换术后 6 小时即开始的静脉血栓预防策略从很大程度上降低了血栓风险，但出血风险增加仍然是不能回避的话题，指南对此并没有明确的规定，事实上我们临床中观察到的现象是对这类患者进行早期预防还是会显著增加出血量，我个人认为对血栓预防和术后出血风险权衡还是应该给与足够的重视，不能顾此失彼。
6.评估全关节置换术后 90 天内再入院率的临床工具
Daniel 等人近期在 JBJS 上介绍了一个用于评估全关节置换术后 90 天内再入院率的临床工具。（A Novel Risk Calculator Predicts 90-Day Readmission Following Total Joint Arthroplasty）
临床工具评估项目。基本评估方法是，将上述评估项目按积分进行累计，累计得分总计 400 分，将对应得分和再入院概率进行对等。
对应网站的工具，主要包含以下几个内容：关节置换部位，是否吸烟，医保情况，婚姻情况，ASA 评分，年龄，术后血红蛋白水平，血肌酐水平，心律时常，抑郁症，肝脏疾病，高血压，糖尿病，药物滥用，外周血管病，心肺功能等。
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