临床报道│闭合复位横向钉联合轴向钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

文章来源：施磊,陈先进.闭合复位横向钉联合轴向钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].中医正骨,2019,31(9):67-70.

作者：施磊、陈先进，芜湖市中医医院

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跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占全身骨折的2%，多因高处坠落足跟遭受地面撞击所致^[1]。切开复位钢板内固定是目前治疗跟骨骨折的主要手术方式，但对软组织条件要求高，而且相关并发症较多^[2]。为探索更好地治疗跟骨骨折的手术方法，2016年5月至2017年12月，我们采用闭合复位横向钉联合轴向钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型^[3]跟骨骨折40例，现总结报告如下。

临床资料

本组40例，均为在芜湖市中医医院住院治疗的跟骨骨折患者。男28例，女12例。年龄25～58岁，中位数42岁。均为单侧闭合性骨折，且骨折均波及关节面。高处坠落伤30例，车祸伤10例。按照Paley分类标准^[4]，Ⅱa型12例、Ⅲa型28例；按照Sanders分型标准，Ⅱ型32例、Ⅲ型8例。

方    法

术前准备    拍摄患侧跟骨侧位、轴位X线片，并行跟骨CT扫描及三维重建。抬高患肢，骨折严重者行手法复位石膏托外固定。石膏托固定者，术前拆除石膏，使用0.1%高锰酸钾水溶液浸泡20 min。

手术方法    采用腰硬联合阻滞麻醉。患者取健侧卧位，健侧下肢屈髋屈膝，两腿间放一软垫，患侧足掌套2层无菌手套。以跟骨结节与内踝尖连线的中点为进针点，打入1枚直径4.0 mm的斯氏针，出针点比进针点略高，应避免斯氏针进入骨折线内。一助手握住患肢小腿，另一助手利用斯氏针向跟骨后下方牵引，术者反复跖屈、背伸踝关节以恢复跟骨长轴上的嵌插短缩；根据术前跟骨轴位片所示跟骨内外翻畸形情况，握住斯氏针牵引的助手适当内外翻牵引以纠正侧翻畸形；术者用双手大鱼际于跟骨内外侧相对挤压，再用手指向下挤压内、外踝下方，手指背侧不超过内外踝边缘，表明跟骨内外侧壁骨折已获得较好复位。

维持牵引下，于跟腱跟骨止点偏外侧做0.5 cm小切口，以血管钳分离皮下组织。根据CT显示的关节面塌陷位置，沿着跟骨轴适当偏外或偏内打入1枚直径4.0 mm的斯氏针，以透视侧位、轴位片上，斯氏针尖端位于塌陷或翻转关节面下方为宜。用斯氏针撬起塌陷的跟骨后关节面骨折块，注意撬拨力度，避免加重关节面损伤。完成复位后，将Holfman拉钩的头端插入橡胶手套内，尾端圆孔套在斯氏针上，维持撬拨作用。复位成功的标准为：侧位透视图像上跟骨后关节面“8”字征消失，Gissane角、Böhler角及跟骨长度恢复；轴位透视图像上距下关节间隙恢复、关节面平整，跟骨轴线恢复、无内外翻畸形，跟骨宽度恢复。

在用于撬拨的斯氏针进针点外侧偏上方做0.5 cm小切口，分离皮下组织，向跟骰关节面内侧打入1枚直径2.5 mm的导针，穿过骨折线至内侧皮质；在用于牵引的斯氏针进针点内侧偏下方做小切口，向跟骰骨关节面中间打入另一枚直径2.5 mm的导针。以侧位透视见2枚导针长度合适未穿过关节面，轴位透视见第1枚导针未穿出内侧壁并位于载距突或偏下的位置为宜。测深后拧入长度合适的直径7.3 mm空心钉。从跟骨外侧确定跟骨后关节面位置，以腓骨下一横指稍前处为进针点（此位置打入的横向导针通常位于跟骨后关节面的下方或后下方），沿着载距突方向打入1枚直径1.0 mm的导针。透视确定导针位于关节面下方，且对侧到达载距突。测深后拧入长度合适的直径4.0 mm空心钉。冲洗缝合切口，加压包扎。

术后处理    患肢抬高，24 h内间断冰敷，静脉滴注甘露醇、七叶皂苷钠消肿，口服盐酸曲马多缓释片缓解疼痛。术后第1天复查跟骨侧位、轴位X线片及跟骨CT，开始患足踝泵及下肢功能锻炼，锻炼期间避免患侧足跟踩踏床面。术后第3天切口换药，术后第10天拆除缝线。术后2个月内避免患肢负重，至X线片见骨折初步愈合后开始扶拐保护下负重。

结    果

受伤至手术时间2～4 d，中位数3 d。手术时间30～45 min，中位数37 min。所有患者均获随访，随访时间10～18个月，中位数13个月。所有骨折均愈合，骨折愈合时间12～14周，中位数13周。术后6个月时，患者的Böhler角由术前2.5°±0.9°改善为30.2°±1.7°，Gissane角由术前161.0°±0.9°改善为133.6°±6.9°，跟骨宽度由术前（39.3±3.8）mm改善为（32.2±2.8）mm；Maryland足部功能评分^[5]为69～95分，其中优28例、良8例、可4例。1例出现创伤性关节炎表现，但未见明显跛行，予以患足局部中药薰蒸及口服非甾体消炎药治疗1周后疼痛较前缓解，但仍有隐痛存在；所有病例均未出现切口感染及肌腱炎等并发症。典型病例图片见图1。

（1）术前侧位X线片

（2）术前轴位X线片

（3）术前横轴位CT

（4）术前冠状位CT

（5）术前矢状位CT

（6）术前CT三维重建图像

（7）术前CT三维重建图像

（8）术前CT三维重建图像

（9）术前规划

（10）术中复位

（11）术后第2天侧位X线片

（12）术后第2天轴位X线片

患者，男，54岁，高处坠落致左侧跟骨SandersⅢ型骨折

图1    跟骨骨折闭合复位横向钉联合轴向钉内固定治疗前后图片

讨    论

跟骨骨折为足部常见骨折，因其特殊的松质骨结构以及较薄的皮质包裹，一些学者将其比喻成破碎的鸡蛋，以突出其损伤的复杂性^[6]。跟骨后关节面出现1～2 mm的台阶，即会影响关节功能，而后期畸形愈合易导致创伤性关节炎^[7]。因此，跟骨骨折如影响到距下关节，就应手术治疗，以恢复跟骨的形态及关节面的平整。传统的外侧“L”形切口切开复位钢板内固定虽疗效确切，但易发生切口皮瓣坏死、钢板外露、感染等多种并发症^[8]。传统手术方式对软组织条件要求较高，而延期手术，特别是伤后2周手术，此时已开始出现骨折断端吸收、软骨分层，将极大影响骨折复位及愈合^[9]。

与传统的手术方式相比，我们采用的撬拨复位横向钉联合轴向钉内固定手术具有以下优点：①手术方式为闭合复位，小切口置入螺钉，对软组织要求不高，可以早期手术；②对周围软组织及骨膜影响较小^[10]；③内固定方式采用双平面固定，2枚轴向钉维持跟骨长度、固定骨折块，横向钉对跟骨后关节面形成加固。该手术方式的缺点包括：①由于跟骨多为松质骨，如果骨折粉碎严重，螺钉固定难以达到坚强固定的目的，后期有关节面再塌陷的风险^[11]。1例患者因术后未遵医嘱，早期功能锻炼过程中后足跟纵向负重，导致关节面再次翻转致跟骨高度降低，骨折愈合后出现创伤性关节炎表现。②该术式仅适用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；SandersⅣ型骨折关节面粉碎严重，闭合撬拨难以恢复其平整，而且撬拨可能加重关节面损伤，建议待软组织肿胀缓解后行切开复位内固定治疗^[12]，若关节面粉碎过于严重也可一期行距下关节融合术^[13]。③由于采用闭合复位固定，术中需反复透视。

跟骨前侧、载距突、后关节面下方及跟骨结节为骨小梁较集中、骨质较致密的部位^[14]。跟骨受距骨垂直压缩发生骨折时，主要分为前内侧和后外侧2个骨折块^[15]。通过跟骨结节偏外侧向前内侧打入第1枚螺钉至内侧皮质或载距突下，穿过骨折线固定骨折块，再通过跟骨结节向前侧跟骰关节打入第2枚空心钉维持跟骨长度。跟骨后关节面的骨折尤其是关节面压缩骨折，存在塌陷骨折块，固定较为困难。跟骨外侧皮质较薄，而体部骨小梁稀疏，唯有跟骨后关节面软骨下骨质较为厚实^[16]。载距突为跟骨前中部向内上方的凸起，此处骨小梁致密、骨皮质较厚，且周围有肌腱、关节囊附着包裹，很少发生移位，为跟骨理想的固定点^[17]。通过穿过跟骨后关节面下方的横向螺钉连接载距突，可起到固定骨折块、支撑关节面以及维持跟骨宽度的作用。此外，术者在术前应认真阅读患者影像学资料，认清跟骨后关节面塌陷或翻转的位置以及跟骨轴线的内外翻畸形，以便术中准确复位。

本组患者的治疗结果显示，闭合复位横向钉联合轴向钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，可有效恢复跟骨形态、固定牢固，有利于骨折愈合和足部功能恢复，安全性较高。

参考文献

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