面对一个急性脑梗死患者，我们都知道需要做一个DWI来明确梗死的部位和大小。
作为一名神经科医生，我们也天天都在开MRI+DWI，但是那个我们天天都能见到的DWI，我们真的熟悉它吗？
在前面的两篇文章中，我们从不同角度探讨了DWI和急性脑梗死的是是非非，主要包括以下两个问题：
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我们知道，急性脑梗死的DWI显影早晚虽有差异，同时也有部分患者DWI甚至始终就不显影（我们称之为“DWI阴性的急性脑梗死”）。但是绝大多数的急性脑梗死还是会在DWI上有着明显的高信号，DWI在急性脑梗死诊断中还是绝对的霸主。
如果DWI已经清晰的显示了急性脑梗死的病灶，短时间内这个病灶可能变大很容易理解。那么今天咱们聊的问题是，这个DWI病灶能够在短期内缩小甚至消失吗？
多数研究认为DWI等于核心梗死
冥冥之中，很多人基本上就认为急性脑梗死=DWI高信号。这么想其实没有毛病。
熟悉近年来机械取栓相关研究的朋友可能了解，很多溶栓和取栓的研究在患者筛选时候会用多模影像来判断患者的缺血半暗带。
这些研究中对缺血半暗带的判断，基本上都是用已经发生缺血脑组织的体积，减去核心梗死的体积。而这里面核心梗死体积的判断，这些研究几乎都以DWI高信号的区域或/和rCBF＜30%的区域代表核心梗死。
血流再灌注后，相当一部分急性脑梗死患者DWI体积缩小
有了这个核心梗死=DWI高信号的基本认识，如果一个学者想探讨急性脑梗死患者的治疗效果，或者想研究急性脑梗死后DWI区域能不能缩小。自然而然想到的研究对象一定是经过血流再通治疗的急性脑梗死患者。
2020年，一项发表在Neurology杂志的文章系统评价了急性脑梗死后DWI缩小的现象，该研究一共纳入了23项研究，仅有一项研究针对的是没有再通治疗的急性脑梗死患者。其他研究的研究对象均是经过静脉溶栓或血管内治疗的急性脑梗死患者。（Neurology 2020;94:571-587）
该研究采用的是发病7天内的DWI或90天随访的FLAIR，与急性脑梗死发病24h内DWI对比。
结果表明，以DWI-DWI对比作为标准，26.5%的急性脑梗死患者出现了DWI体积的缩小；以DWI-FLAIR作为对比标准，6%的患者出现了DWI体积的缩小。
而目前纳入样本量最大的一项研究是来自韩国的一项研究，2019年发表在Stroke杂志，该研究纳入了404例进行血管内治疗的急性脑梗死患者，所有患者均有术前和术后的DWI。
这些患者的术前DWI平均时间为发病后4.3h，术后复查DWI平均为4.8天。
结果表明，15.6%的患者在血管内治疗后的DWI体积较基线期缩小。（Stroke 2019;50:1504-1509）
或许，你在临床中也遇到过急性脑梗死在短期内DWI缩小的病例。
结合上述的研究，我们可以有一个明确的结论，那就是急性脑梗死的DWI可以在短期内缩小，尤其是在接受再通治疗的患者中，这样的患者似乎并不少见。
急性脑梗死DWI为什么会缩小？
当我们知道，虽然不同研究结果不完全相同，但是确实有部分急性脑梗死患者DWI体积会缩小。那么，随之而来的问题就是，既然DWI代表了核心梗死，为什么还会缩小呢？
我们知道，DWI显示的是水分子弥散受限的区域。脑缺血后，发生神经细胞毒性水肿，导致水分子弥散受限，从而在DWI序列上显示为高信号。
如上图所示，可能DWI显影的阈值和细胞死亡的阈值不完全重合，还有一部分神经细胞已经损伤到一定程度，能够让其在DWI上显影，但是细胞还没有完全死亡（Nature 1999;399:A7-14）。
此时，如果血流再灌注恢复，DWI就有可能缩小。
但是，可以确定的是，即使上面的推论成立，这个可操作性的时间一定很短，机会转瞬即逝……
对于DWI缩小，还有另外一个观点是：其实DWI的缩小也仅仅就是DWI这一个影像学检查的表现变化而已，已经坏死的神经细胞并没有起死回生。
这一观点的支持证据是，有研究表明，63%的小卒中患者会发生DWI缩小，6%的会发生DWI病灶完全消失。但是即使如此，DWI缩小或消失并不与患者90天的良好预后相关。（Stroke 2015;46:2318-2321）
吴川杰说：
通过今天的聊天，我们知道，很多研究都已经证实，急性脑梗死的DWI完全可以在短时间内缩小，尤其是在患者经过溶栓或取栓治疗后。或许你已经在临床工作中遇到过这样的病例。
但是，我们需要知道的是，缩小很常见，消失很罕见。经过DWI证实是急性脑梗死患者，短时间内DWI完全消失的可能性极小。一项研究表明仅有0.9%的患者静脉溶栓前DWI显影，溶栓后DWI完全消失（Stroke 2013;44:1629-1634）。这么一个小概率事件，如果被你遇到，按照统计学的思维，我们首先要想到的是其他方面出问题了，是不是影像拍的有问题？是不是患者根本就不是脑梗死？
虽然急性脑梗死DWI可以缩小，但这并不妨碍我们继续用DWI高信号代表梗死核心。因为即使DWI代表梗死核心不是100%准确，它也是目前判断核心梗死最为准确、也最为简单的方法。
在前面三回中，我们系统的聊了DWI与急性脑梗死的是是非非。那么，DWI与脑出血有没有关系呢？请看下图：
可以清晰的看到，SWI显示患者左侧颞叶脑出血（图A）。而同时可以看到，图B和图C所示的DWI序列，在血肿之外存在多发的DWI高信号，这提示合并多发急性腔隙性脑梗死？
如果您在临床工作中，对脑出血的患者行MRI+DWI检查，您会发现，约30-40%的脑出血患者都会存在这样的情况。那么，这个DWI高信号又意味着什么呢？
请看下集：
脑出血患者，血肿周围多发DWI高信号，怎么回事？
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