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一文掌握:脑穿支动脉病诊治策略
芋森遇缇慕
>《待分类》
2020.11.19
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脑穿支动脉病如何诊治?
穿支动脉病,
即发生在穿支动脉区的病变,多指穿支动脉梗死。
那么穿支动脉梗死及大动脉型梗死与腔隙性梗死有什么区别呢,关于它的诊断和治疗又有什么新的进展?
来自复旦大学附属华山医院神经内科付建辉教授就《脑穿支动脉病诊治策略》这一话题,为我们带来了精彩讲座。
快来学习!
1
穿支动脉病(BAD)概念
穿支动脉粥样硬化疾病
(branch atheromatous disease,BAD)
是指病变发生在直径200-800 um的穿支动脉,多数认为,BAD由于穿支动脉口狭窄或闭塞导致的脑深部单个脑梗死,梗死直径大于20mm。
穿支动脉入口处动脉粥样硬化三种类型:
载体动脉粥样硬化斑块直接堵塞穿支动脉入口。
载体动脉粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口处。
穿支动脉起始部微粥样硬化。
图1:穿支动脉入口处动脉粥样硬化三种类型
2
脑内主要穿支动脉
脑内主要穿支动脉包括:
豆纹动脉、脉络膜前动脉、Huebner返动脉、丘脑结节动脉、丘脑膝状体动脉、丘脑穿通动脉、脉络膜后动脉、基底动脉旁正中支。
图2:脑内主要穿支动脉
3
BAD常见危险因素
既往认为跟糖尿病及吸烟关系密切。
现有研究显示BAD危险因素与大动脉粥样硬化及腔梗无差异。
BAD患者高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟的发生率分别为:50%-92%、23%-63%、17%-86%、0%-50%。
好发年龄及性别:54-75岁,男性更常见。
好发种族:亚裔。
4
BAD病理
Miller Fisher对11例豆纹动脉供血区及Caplan对3例基底动脉旁正中支BAD患者尸检,发现其主要病理为:动脉粥样硬化斑块、微夹层、斑块内出血、血小板以及血小板与纤维蛋白复合物
(白色血栓)
。
穿支动脉梗死的病理主要为:动脉粥样硬化;小动脉梗死的病理主要为:脂质透明样变性。
图3:两种病理改变
5
BAD临床表现
前循环:
豆纹动脉
(大脑中动脉的分支)
:内囊后上2/3及尾状核体部。
Heubner回返动脉
(大脑前动脉的分支)
:尾状核头部、豆状核前部、内囊前肢等。
脉络膜前动脉
(颈内动脉)
:内囊后肢后2/3、苍白球内侧、尾状核尾部;视觉传导通路;中脑大脑脚中1/3、黑质;颞叶内侧面等。
丘脑结节动脉
(后交通动脉)
:垂体、漏斗、下丘脑灰结节、丘脑内侧核、中线核、前核、内囊后肢、视束前部。
后循环:
丘脑穿通动脉
(大脑后动脉的分支)
:丘脑内侧核、中线核、中央中核、腹后内侧核、中脑被盖和大脑脚内侧。
丘脑膝状体动脉
(大脑后动脉的分支)
:丘脑枕、内外侧膝状体、内囊后肢、腹后外侧核、腹后内侧核等。
脉络膜后动脉
(大脑后动脉)
:外侧膝状体、丘脑枕、丘脑内侧核、僵核等。
脑桥旁正中动脉和短旋支
(基底动脉的分支)
:桥核、皮质脑干束、皮质脊髓束、内侧丘系、脑桥小脑束、部分三叉及面神经等。
6
常见的两种BAD的DWI表现
A.豆纹动脉供血区:累及豆纹动脉区3个以上水平切片的梗死。
B.桥脑旁正中动脉供血区:桥脑旁正中动脉区延伸至桥脑基底部的梗死。
图4:常见的两种BAD的DWI表现
7
BAD的两个重要概念
1.BAD早期神经功能恶化(END)
END通常指发病后48或72小时内观察到的神经功能恶化,NIHSS运动项评分至少21分,NIHSS总分至少≥4分。
END发生率:17%-75%不等。
豆纹动脉及桥脑旁正中动脉分布区的BAD更容易出现END。
2.卒中预警(SWS)
SWS指反复刻板样发作,逐渐加重,易出现相应解剖区域的缺血梗死,也称血管预警综合征。
穿支动脉供血区阵发性低灌注是目前普遍认可的机制。
各种治疗—包括血压管理、抗凝、双重抗血小板治疗和溶栓等,尚无定论。
图5:三种SWS预警征象
8
BAD诊断
Caplan临床诊断BAD的几点建议:
1.深部小梗死灶。
2.既往存在节律性缺血发作,如短暂性脑缺血发作
(TIA)
或者症状体征逐步进展加重
(提示血栓形成而不是栓塞)。
3.血管检查未发现明显大动脉狭窄闭塞,心脏评估排除心源性栓塞的证据。
在弥散加权成像上,累及豆纹动脉区3个以上横断面的梗死或桥脑旁正中动脉区延伸至桥脑基底部的梗死。
9
BAD与脑小血管病鉴别诊断要点
图6:BAD与脑小血管病鉴别诊断要点
10
BAD治疗策略
主要机制与动脉粥样硬化有关。
BAD早期管理及二级预防需遵循指卒中指南:溶栓/取栓、抗血小板、强化降脂、控制危险因素。
小结
临床大夫需要根据临床表现及影像明确患者是否为BAD。
高分辨核磁血管壁成像对识别其发病机制有重要作用。
BAD临床表现及预后介于大动脉及小血管梗死之间。
需要高度警惕早期神经功能恶化,当出现早期神经功能恶化时,采取策略为:加强抗血小板治疗、抗血小板联合抗凝治疗、维持血压在适当水平、必要时采用抗炎治疗。
BAD早期管理及二级预防需遵循目前国内外卒中指南。
以上内容根据复旦大学附属华山医院神经内科付建辉教授讲座《脑穿支动脉病诊治策略》整理,打开“医学界医生站”可观看完整版讲课视频。
本文首发:医学界神经病学频道
文章整理:
Liny
责任编辑:溪子
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