老郑的疑问
70岁的老郑最近几个月出现了肢体震颤、走路变慢，于是到神经内科就诊。神经科医生听了老郑的描述，又充分了解了老郑的其他情况，建议老郑去完善PET检查。老郑很困惑：医生，这个PET检查是什么，费用这么高，一定要做吗？我去做个CT或者磁共振，您能不能给明确诊断帕金森病啊？
相信不仅老郑有这个疑问。下面我们一起简单聊聊帕金森病和PET检查的那些事儿。
帕金森病与PET
首先，我们先一起了解下什么是PET。PET指的是正电子发射型计算机断层显像（Positron Emission Computed Tomography，简称PET）。其大致方法是，将某种物质，一般是生物生命代谢中必须的物质，如：葡萄糖、蛋白质、核酸、脂肪酸，标记上放射性核素（如氟18，碳11等），注入人体后，通过对于该物质在代谢中的聚集，来反映生命代谢活动的情况，从而达到诊断的目的。
接下来，我们从“帕金森病”的概念开始说起。帕金森病是一种常见的神经退行性疾病，其病理特征是黑质多巴胺能神经元变性缺失，造成黑质纹状体通路中多巴胺能递质的减少，使多巴胺含量不可逆地下降。主要临床表现为运动迟缓、静止性震颤及肌强直。但这些临床症状不仅可以出现在“帕金森病”中，也可以出现在“帕金森综合征”中。也就是说，“帕金森综合征”披上了“帕金森病”的伪装，而并不是一回事。广义而言，帕金森综合征包括了原发性帕金森病（即我们常说的帕金森病）、帕金森叠加综合征（又称非典型帕金森病）、继发性帕金森综合征以及遗传性相关疾病。在临床中，多使用狭义的帕金森综合征概念，仅指后三种。也就是说，帕金森综合征其实并不是一种病，而是至少包括了数十种疾病。有研究表明，帕金森病的临床表现与各种帕金森综合征表现类似, 临床诊断的正确率为75%, 而早期诊断准确率仅为53%。众所周知，不同的疾病，往往会有不同的治疗方案；这就意味着疾病的早期识别和鉴别诊断有着不言而喻的重要性。仅凭临床经验下结论显然是过于主观不够可靠的，所以必要时，我们常常需要影像学等辅助检查去为诊断提供客观依据。
让我们回到老郑的问题：光做磁共振可以诊断帕金森病吗？
脑CT、脑磁共振是结构显像，但帕金森病早期并没有特征性脑结构异常，因此阳性率不高。CT和核磁共振主要是帮助排除继发性帕金森综合征及其它疾病，对帕金森病的早期诊断价值不大。但PET-CT是功能显像，对帕金森病的早期诊断有重要意义。
常见显像方式
下面我们来看看帕金森病中最常用的两种显像方法。
第一种是葡萄糖代谢显像。18F-FDG显像18F-FDG（18F-脱氧葡萄糖）是目前最常用的、最成熟的显像方法。脑以葡萄糖作为最主要能源，因此葡萄糖代谢可反映脑内神经元的活性。帕金森病患者18F-FDG显像的原理是患者多巴胺能神经元变性缺失、神经元数量减少导致能量需求减低，对葡萄糖摄取减少，因此葡萄糖代谢减低，而部分区域会出现代偿性增高。已有18F-FDG显像等很多研究成功复制和验证了帕金森病相关代谢模式（PD-related motor pattern，PDRP）：早期苍白球、壳核、丘脑、脑桥、脑干、小脑、感觉运动区的高代谢，中晚期上述区域代谢进一步升高、范围进一步扩大，并出现运动前皮质、顶枕叶皮质代谢减弱，程度逐渐加重。这种代谢模式为帕金森病特有，在帕金森综合征，如多系统萎缩（MSA）、进行性核上麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBD）患者中不存在，因此有利于鉴别诊断。
如下图，我们可以清楚看到帕金森病患者苍白球（GP）、丘脑(Thal)、脑干(P)、小脑(CB)、感觉运动皮质区 (SMC) 代谢增强和运动前皮质、顶枕区代谢减弱。
第二种是多巴胺能显像。临床上比较常见的是DAT-PET。上文中我们提到，帕金森病的病理特征是黑质多巴胺能神经元变性缺失，造成黑质纹状体通路中多巴胺能递质的减少，使多巴胺含量不可逆地下降。多巴胺转运体（DAT）是一种位于多巴胺神经元突触前膜上的多巴胺转运蛋白，其功能保证突触的正常生理功能。可以用于评价纹状体突触前的多巴胺能神经纤维末梢DAT的功能状态。DAT-PET显像被认为是目前最敏感的帕金森病分子影像标记物。DAT-PET被认为是PD的早期诊断指标，也可用于帕金森病与帕金森综合征的鉴别诊断。
下图即为健康老年人与帕金森病患者DAT-PET显像图。（A、对照组B、早期帕金森病患者C、晚期帕金森病患者）
当然，与帕金森病相关的PET分类其实非常复杂，示踪剂的发展日新月异。比如上文中的DAT显像所属的多巴胺能神经元末梢突触前膜功能显像；同样类属于此种的还有芳香族氨基酸脱羧酶（AADC）靶向显像，II型囊泡转运蛋白（VMAT2）显像，以及突触后膜显像，包括多巴胺D1和D2受体显像等。特别需要说明的是，除了多巴胺相关的示踪剂，tau-PET显像和神经炎性PET显像也在不断发展，可以使诊断的证据链更加完整。在此，由于篇幅限制，不做赘述。
总结来说，PET具有高空间分辨率和图像质量，是一种安全有效的核医学显像技术，对帕金森病的早期诊断切实有效、意义重大，具有较高的临床应用价值，且有重要的发展前景。诊断帕金森病时，医生不仅要选择适合的影像学检测方法，还要根据临床表现选择合适的显像方法和显像剂，并结合其他辅助评测手段。
图文：胡天钰
审校：唐一麟
部分图源网络，侵删
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