皮质基底节变性的临床特点及诊断研究进展

皮质基底节变性(corticobasal degeneration,CBD)最初被认 为是一种特定的临床病理单元,称为“神经元染色不良性皮质齿 状核黑质变性”。CBD以临床及病理基础进行定义,临床主要表 现为皮质基底节综合征(corticobasal syndrome,CBS),在病理学 方面,CBD的神经元及神经胶质细胞存在广泛分布的过度磷酸 化的tau蛋白,以及转录反应DNA结合蛋白TDP一43。CBD主 要表现为以不对称性额顶叶皮质及基底节病变为基础的运动及 认知损害症状…。CBD发病年龄45—77.2岁,平均63.7岁,病 程2.2—12.5年,平均6.6年。大部分患者无类似家族史【21。 1临床特点

1.1运动特点:运动特点可以出现在早期病理表现不完全的病 例中,主要是皮质基底节综合征表现,包括不对称的帕金森综合 征、肌张力障碍及肌痉挛。肢体僵硬是最常见的运动障碍表现, 85%的CBD患者可出现肢体僵硬,症状多比较严重,可能与帕金 森综合征、肌张力障碍和平衡障碍有关。69%的CBD患者可能 出现躯体僵硬。强调认知损害或行为改变表现的CBD早期帕金 森综合征却少见'-4]。39%患者在病情进展中可出现不明原因 震颤,可以表现为静止性、姿势性、运动性震颤的混合。CBD的 震颤表型缺乏特点,但与PD的静止性震颤不同。低幅度肌阵挛 可能与震颤混淆嵋’J。73%患者可出现步态异常,且步态异常和 跌倒的发生频率接近。以往的诊断标准中,跟帕金森综合征相 关的持续左旋多巴反映是诊断的排除标准。CBD患者经左旋多 巴治疗后可能有短暂的轻到中度改善且很少有药物性运动障 碍,但几乎没有持续反应‘6J。四肢肌张力障碍出现在38%的 CBD患者中。有研究报道55%~93%的CBS患者出现有肌痉 挛,可与震颤叠加,多出现在上肢,也可出现在面部,称作“面部 痉挛”、“刺激敏感性肌痉挛”、“运动性肌痉挛”。研究发现CBS 肌痉挛潜伏期较短,但对于CBD尚不明确。2’7‘“。

1.2高级皮层特点:CBD的高级皮层特点包括失用、异己肢、 皮层感觉缺失、认知损害、行为改变和失语。57%患者出现肢 体失用,而观念运动性失用是其中最常见的类型,也有少数病 例描述为运动性失用。肢体张力障碍、运动迟缓及僵硬症状给 失用的评估及诊断带来困难。CBD患者也可出现“口失用”或 “睁眼失用”,而“睁眼失用”常被认为是眼睑痉挛所致而非真 正失用。虽然失用也可以出现在其他的神经变性病中,但严重 的不对称肢体失用却是CBD较为特殊的表现’2’7‘…。30%患 者出现异己肢(正常有目的的活动中混有复杂无意识的肢体运 动,感觉肢体不是本体的一部分且有其自己的意志)症状‘7。8。。 27%患者有皮层感觉缺失,常表现为感觉及视觉的忽视。3。。 52%患者可出现失语,其中最常见的失语是原发性进行性失 语,CBD失语患者可发展为缄默症。言语失用症(AOS)在CBD 中可单独出现,也可与失语同时出现,但AOS诊断的困难影响 了其发病率的评估‘4’1…。然而那些没有明显失语表现的患者, 如果对其进行仔细的言语测试,往往可以发现潜在的言语障

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-4756.2015.06.068

作者单位:450003郑州大学人民医院神经内科

通信作者:张杰文,E—mail:zhan萄[e-mail] 碍。甚至一些患者出现失写症,常常与找词困难及单词句子复 述障碍有关…一12]。70%患者出现认知损害,最初认知损害被 认为只是在病程晚期出现,但越来越多的研究发现很多患者在 发病早期即可出现认知损害,可表现在不同认知区域。执行、 记忆损害是CBD患者最常见的表现,但不具有特异性,不易与 其他变性病相鉴别,而语言、视空间及社会认知的损害相对来 说鉴别意义更为明显¨“。视空间障碍在CBD中可表现非常突 出,甚至发展为巴林特综合征,但相关的报道不多H’“’。行为 改变在CBD中也很常见,55%患者可表现为FBS行为改变,常 见表现包括淡漠、怪异或反社会行为、人格改变、易激惹、去抑 制和性亢进,但却很少见幻觉。然而一些患者因面部失用影响 了情感的表达,而非真正的社会认知改变¨4““。

1.3其他特点:60%CBD患者可能出现眼肌运动异常。50%患者 出现上运动神经元体征,但该体征也出现在帕金森综合征中,所以 不是有价值的鉴别体征一.1…。K0面等‘1“发现了3例以OPCA为 主要表现的非典型CBD患者,其病理为TDP-43改变。

1.4CBD临床表型:CBD可归纳为5种表型,其中CBS是最常 见的表型,CBD患者也可以表现为多种表型的混合¨1。皮质基 底节综合征(CBS,很可能CBS为同时满足a-c和d—f各2个非 对称性症状,可能CBS为同时满足a—c和d—f各1个对称或非 对称性症状):a肢体僵硬或运动困难;b肢体肌张力障碍;e肢 体肌痉挛;d口或肢体失用;e皮质感觉缺失;f异己肢。额叶行 为空间综合征(FBS,满足其中2个症状):a执行功能障碍;b 行为或人格改变;e视空间障碍。非流畅性或语法错误性原发 性进行性失语(naPPA,语法错误加上其中至少1个症状):a语 法或句子理解障碍而单词理解相对保留;b抖抖索索的、歪歪扭 扭的言语生成(言语失用)。进行性核上性麻痹综合征(PSPS, 满足其中3个症状):a躯干或非对称性肢体僵硬或运动困难.b 姿势不稳或跌倒;c尿失禁;d行为改变;e核上性垂直凝视麻痹 或垂直扫视速度下降。AD样痴呆。

2神经影像和实验室特点

CBD多见额顶部非对称皮质萎缩或双侧皮质皆萎缩。基于 体素的MRI形态学分析方法(VBM)提示额叶损害是CBD的主 要特点018]。PET研究提示CBD患者的额、顶、颞叶及基底节有 广泛的葡萄糖代谢减低,尤其是症状较重侧的对侧。也有PET 研究提示CBS患者额顶叶胆碱酯酶兴奋性降低,可推测应用胆 碱能兴奋剂可治疗CBS_1”…。SCPET提示CBS存在黑质纹状 体多巴胺功能障碍,纹状体内18F-dopa摄取减少(F-dopa PET), 多巴胺D.2突触后受体结合放射性123I减低。有学者通过PET 发现新的tau蛋白配体,提示对CBD诊断可能有重要意义旧“。 CBD常规实验室化验包括血、尿与脑脊液常规、血铜、铜蓝蛋白 及尿重金属水平,通常都正常。有研究发现CBD患者脑脊液生长 抑素较正常水平显著减低,脑脊液tau蛋白水平可明显升高。最 近,与CBD、PSP、AD及FTILD-TDP病理特点相关的CBS萎缩模式 的观点很有前景,但是需要进一步证实才能被纳入诊断标准¨8|。 3神经心理评估

CBD患者常存在多方面认知损害,我们可以利用的认知功 能测量工具有很多,常用且经过验证,有较高敏感性及特异性

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