「头晕、乏力、麻木、言语不利……」卒中患者的临床表现复杂多样,所谓「乱花渐欲迷人眼」不过如此。
尤其是急诊新发疑似卒中患者,神经科医生必须慧眼如炬,从纷纷扰扰的表象中抓住典型的征象,定位神经功能受损部位,预判闭塞血管,总结出一套卒中诊治策略,做到「心中有数」。只有早期诊断和评估,才有早期的有效治疗。
问诊与体格检查
当病人通过各种渠道抵达卒中中心时,作为首诊医生,我们应该迅速向其本人或知情者询问病史,同时完成相应体格检查,整个过程应在 5-10 min 内完成,同时不应耽误病人的化验与抢救。所谓「问诊」与「查体」齐飞,「诊断」共「治疗」一色。
1. 关于问诊
针对那些心急如焚或一脸茫然的问诊对象们,「问什么?」很重要。针对卒中患者,我们神经科医师的套路常常是「请问怎么不舒服?」 「持续多久啦?」有时候「持续时间」比「主要症状」来得更为关键。
接下来的现病史收集围绕以下 8 点展开,由疾病发生、发展至就诊,逐步升级,一问到底。
一问起病情况(缓急)和患病时间
脑栓塞起病急骤,脑血栓形成可在夜间睡眠时,脑出血多在饮酒、情绪激动时发生
二问主要症状的特点
右侧肢体无力和麻木,持续时间超过 24 小时,常常为梗死,而发作性乏力,常常为 TIA
三问发作原因和诱因
高血压患者情绪激动后出现头痛、呕吐和肢体乏力等,脑出血可能性大;房颤患者活动时突发偏瘫,脑栓塞可能性大
四问病情的发展和演变
脑血栓形成的患者病情可逐渐加重,脑栓塞患者病情骤然抵达高峰
五问伴随症状
同时伴有头晕及肢体乏力,后循环病变可能大
六问有临床意义的阴性症状
脑梗患者常伴有瘫痪、失语、麻木等,若患者仅诉瘫痪,应对其他症状进行询问,已帮助进一步定位定性诊断。
七问诊治经过
其他医疗单位的诊疗措施是重要的评估证据
八问患者患病来的一般情况
精神状态、食欲、睡眠、大小便等情况对于全面评估患者病情及预后相当有用。
问诊总结一句话:因症鉴,诊治变,食欲大小便。
在剥茧抽丝理清现病史时,对于患者既往罹患疾病,如高血压、心脏病、糖尿病,卒中病史等也应一一关注,并询问患者当前服用的药物,切莫遗漏,笔者曾多次遇到过形形色色披着卒中外皮的「低血糖」,有时候只仅仅是因为病人少吃了一顿饭而已。
2. 关于体格检查
体格检查尤其是神经系统检查,是我等神经科医生行走江湖的看家本领之一,也是卒中定位诊断的重要依据。
美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)不仅可用于评估卒中严重程度,更适合用于帮助我们在神经系统查体时面面俱到,无所遗漏。
(1)一般检查
血压升高+意识障碍+定位体征=脑出血
血压升高+心率下降=颅内压升高
体温升高→脑出血
呼吸节律改变→脑干病变
(2)神经系统检查
临床表现的记录
病例的记录是每个临床医生的基本功,完善的记录方法有助于自我核对有无遗漏,现附上笔者常用的记录格式
主诉:突发「……」
现病史:病人于「时间」前在「诱因」突然出现「症状」,表现为「无力部位及表现」,「言语障碍及表现」,伴视物受限,不能看清「...」侧物体,伴视物模糊,以向「...」侧看时明显,伴「伴随症状」,无「阴性症状」,急至「xx 医院」就诊,查头颅 CT 提示「...」,予「检查结果和治疗方法」后,症状「转归」。发病以来,神志「...」,食欲「...」,睡眠「...」,大小便「...」,体重「...」。
既往史:高血压、糖尿病、心脏病、卒中;目前服用药物「...」。
体格检查:围绕 NHISS 评分展开,包括:意识水平,凝视,视野,四肢运动,肢体共济失调,感觉,语言,构音障碍,忽视。
卒中症状及定位
根据英国牛津郡社区卒中计划分类,脑卒中可以分为四个临床亚型:全前循环综合征(TACS),部分前循环综合征(PACS),后循环综合征(POCS),腔隙综合征(LACS)。
这项分类的简单的方法是考虑三个问题:
1. 有没有视野缺损?
2. 有没有更高级的功能缺损:言语障碍或者视觉空间忽视?
3. 有没有单侧运动或者感觉障碍?
问题 1 和 2 是皮质疾病的症状。出现所有三个症状表示 TACS,仅出现一个皮质症状表示 PACS,没有任何皮质症状表示 LACS。
更具体的分类如下
卒中患者的临床表现多种多样,临床工作中需要结合详细病史、神经系统体格检查、量表评定等综合评估患者情况,在有效的时间内高效的完成病史采集和体格检查,在反复强调「Time is Brain」的同时,卒中的定位诊断可指示治疗和预后。
例如,脑岀血的临床表现为一突然的局灶性占位性病变压迫所致,而脑梗塞常归结为一支血管阻塞引起支配区域的功能缺失。脑干病变以交叉性瘫痪、无高级脑功能(精神症状、失语等)和视觉障碍为特点;小脑病变以眼震颤、共济失调为主;内囊病变常岀现「三偏综合征」,偏瘫最为常见;大脑半球各叶病变则岀现各自特定的缺损症状,最突岀的是高级脑功能障碍及癫痫发作。
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