脑栓塞（cerebral embolism）是指各种栓子随血流进入脑动脉急性阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该血管供血区脑组织缺血坏死及功能障碍。最常见的脑梗死机制为动脉-动脉栓塞，常见栓子主要由红细胞、血小板及纤维蛋白组成。而在临床实践中，还有多种少见的栓子栓塞，比如脂肪栓塞、钙化栓子栓塞、空气栓塞及细菌栓子栓塞等。今天这例少见栓塞病例为本系列最后一个病例—感染性心内膜炎瓣膜赘生物所致的脑栓塞。

病例概述

患者，男性，47岁，因“发热、精神行为异常1天”入院。患者1天前无明显诱因突发精神行为异常，伴发热（体温不详），具体表现为晚上入睡与晨起不在同一房间，外出时两只鞋不配对，逐渐出现衣衫不整，不与人交流，问话不答。有高血压病史10年，最高血压150 /80 mmHg，现已自行停用降压药物，自测血压正常。否认糖尿病、冠心病病史，否认传染病史。有吸烟史30年，每日约40支，饮酒史30年，每日约100ml白酒。

查体：T 38.6℃，BP 109/57 mmHg。嗜睡，语言含糊，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射存在，颈软，四肢肌张力不配合，四肢肌力不配合双侧病理征阴性。心率98次/分，律齐，心尖部可闻及5/6级收缩期吹风样杂音。

入院头颅CT未见明显异常。血常规检验报告：白细胞总数12.31×10^9/L↑，中性粒细胞百分比86.2 %↑。CRP 48.67 mg/L↑，降钙素原 0.15 ng/ml↑。腰穿脑脊液排除了颅内感染。心脏彩超：二尖瓣及二尖瓣环赘生物伴中-重度关闭不全。血培养：戈登链球菌。入院第2天头颅MR：双侧侧脑室后角旁、左侧顶叶及右侧额叶、半卵圆中心、枕叶多发斑片状DWI高信号，考虑脑栓塞。

病程中还出现了右前臂内侧疼痛，伴右侧中指、无名指、小拇指活动受限，右上肢动静脉彩超：右侧尺动脉末段栓塞；右前臂内侧红肿处彩超：右前臂内侧红肿处皮下软组织水肿，考虑瓣膜栓子脱落引起尺动脉栓塞伴感染。先后给予头孢呋辛钠、万古霉素、庆大霉素及替考拉宁等足疗程抗感染6周后复查血培养阴性。患者发病第30天头颅DWI：右侧额叶、左侧顶叶点状高信号，病灶较前明显好转。

诊断：脑梗死 TOAST分型：心源性栓塞型（感染性心内膜炎瓣膜赘生物）

图1. 心脏彩超：二尖瓣及二尖瓣环赘生物伴中-重度关闭不全

图2. 患者发病第2天DWI：双侧侧脑室后角旁、左侧顶叶及右侧额叶、半卵圆中心、枕叶多发斑片状高信号，考虑脑栓塞

图3. 患者发病第30天DWI：右侧额叶、左侧顶叶点状高信号，病灶较前明显好转

讨论

该患者青年男性，急性起病的发热伴精神行为异常，按常见病多发病的诊断思路，第一印象可能是颅内感染，但入院查体的一个重要体征让我们心头一紧—二尖瓣听诊区5/6级收缩期杂音，“发热 心脏杂音”这两个关键信息指向了感染性心内膜炎，心脏彩超、血培养证实我们的猜想，而感染性心内膜炎常见的并发症就是赘生物脱落后发生脑栓塞，这一点头颅DWI检查也证实了多发栓塞的诊断，顺理成章地解释了患者精神症状。

感染性心内膜炎形成的瓣膜赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量的微生物和少量炎症细胞，赘生物碎片脱落后导致组织器官栓塞，偶可形成脓肿。头颅MR表现多为双侧半球多发的栓塞病变，无特异表现，部分患者可发生脑脓肿。该患者及时的诊断及有效的治疗，症状好转，预后良好。

该病例提示我们神经科医生，在进行专科查体的同时也应仔细进行内科查体，从而避免遗漏可能帮助诊断的关键证据。