缺乏MRI病灶的大脑中动脉闭塞致偏身舞蹈症1例报告

作者：孔晶晶 丁岩  董会卿

偏身舞蹈症表现为局限于一侧上下肢与/或面部的不自主、不规则的舞蹈样运动，通常由对侧基底核或其联系纤维受损所致，是一组相对少见的临床综合征。舞蹈症可以由于多种病因：感染、自身免疫性、遗传和神经退行性、代谢病、中毒、肿瘤、卒中等因素所导致。偏身舞蹈症是最常见于卒中后的不自主运动类型。然而，缺乏影像学病灶的血管源性偏身舞蹈症临床上比较罕见，将笔者本院收治的1例患者的临床资料进行分析，并进行文献回顾，以加深临床对偏身舞蹈症的认识。

一.临床资料

一般资料

患者，男，57岁，主因“左侧肢体及口舌不自主运动1个月余” 于2017年11月6日入院。1个月余前患者无诱因被同事发现左上肢呈翻转、 拍打样不自主运动，以左前臂，手部受累为主，伴左上肢轻度麻木力弱，左手持物经常坠落。半月后无诱因出现左下肢伸屈、旋转样不自主运动 ，以左踝、趾关节为主 ，伴左下肢轻度麻木力弱，同时出现舌部不自主伸卷样动作，伴言语不利落，时有进食哽噎。不自主运动逐渐加重，睡眠时消失。无精神行为异常和认知减退。既往高血压病4年余，最高血压170/90mmHg，服药血压控制尚可；高脂血症10余年，未服降脂药治疗，吸烟40年，20支/d，否认特殊遗传病家族史，否认中毒、毒物及药物接触史。

入院查体

血压142/72mmHg，神清，语利，精神，智能大致正常。颅神经（-），可见左前臂前后翻转，左手腕、指关节背伸样不自主动作。左下肢可见踝、趾关节伸屈，旋转样不自主运动。左上下肢肌力5-级，左上下肢肌张力减低，右上下肢肌力5级，右上下肢肌张力正常，四肢腱反射对称，左下肢针刺觉略减退 ，双侧病理征（-），共济检查大致正常。

辅助检查

血、尿、便常规、肝功、肾功、离子、血糖、血 脂、甲功全项、肿瘤全项、叶酸、维生素B12、糖化血红蛋白、肝炎病毒、梅毒、HIV、血沉、凝血、风湿三项、免疫五项、抗心磷脂抗体、抗核抗体谱、抗中粒细胞胞浆抗体、铜蓝蛋白均正常。血涂片查棘红细胞阴性。血、尿毒物筛查：未见异常。腰穿压力190mmH2O，脑脊液常规，生化，免疫球蛋白，TORCH10项均正常，脑脊液涂片查菌阴性。（血 脑脊液 ） 自身免疫性脑炎抗体， 副肿瘤相关抗体，OB，SOB，AQP4-Ab 均阴性，24hIgG鞘内合成率正常。脑脊液脱落细胞学：未见异常。2017年10月15日头MRI DWI：未见明确缺血灶。2017年11月9日头MRI DWI（图1A）:未见明确缺血灶。TCCD：双侧大脑中动脉狭窄（左侧：中度；右 侧：重度）；双侧颈内动脉终末段狭窄（轻度），右侧颈内动脉虹吸段狭窄（中度），基底动脉狭窄（中度）。颈部血管超声：双侧颈内动脉内-中膜不均匀增厚斑块（多发）；左侧颈总动脉狭窄 （分叉处，小于50%）；右侧颈内动脉狭窄 （球部、 近段：小于50%）， 左侧椎动脉狭窄 （V1段 ：50%~69%），右侧锁骨下动脉斑块。头颈部CTA：头颈部动脉硬化改变，双侧椎动脉起始部中度狭窄，右侧大脑中动脉 M1段重度狭窄或闭塞。CT脑灌注成像（CTP）（图1-B）：右侧大脑中动脉供血区灌注延迟。DSA（图2）：右侧大脑中动脉M1段闭塞，左侧椎动脉起始段中度狭窄，右侧颈内动脉起始段轻度狭窄，右侧椎动脉起始段轻度狭窄。基因检测：亨廷顿病HTT基因动态突变及齿状核红核苍白球路易体萎缩症ATN1基因动态突变均未见异常。心电图：大致正常。心脏彩超：左室舒张功能减低。眼科查K-F环阴性。

图1 头颅MRI和CT脑灌注成像 A. 头MRI: DWI, FLAIR序列未见明确缺血灶; B. 头CTP：右侧大脑中动脉供血区MTT，TTP延长，CBF，CBV无明显异常

图2 主动脉弓及全脑血管造影 A：R-ICA造影显示右侧大脑中动脉M1段闭塞，局部可见紊乱新生血管;B、C：R-SUB-VA造影显示动脉晚期右侧大脑后动脉经脑膜支向大脑中动脉供血区代偿

诊治经过

入院后予改善脑循环，营养脑细胞，氟哌啶醇口服控制不自主运动 ，抗血小板聚集，调脂，降压等治疗。介入科、神经外科会诊，考虑右侧大脑中动脉M1段闭塞，局部新生血管和大脑后动脉皮层支代偿可，暂无介入治疗和搭桥手术指征。患者出院时左上下肢舞蹈症明显减轻，左侧肢体麻木无力感消失。出院后2周氟哌啶醇逐渐减量至停用，左上下肢舞蹈症进一步好转。

二.讨 论

本例患者中年男性，亚急性起病，逐渐进展，主要表现左侧上下肢及舌部不自主运动1个月余，伴有左侧肢体轻度麻木无力。有确切脑血管病危险因素，否认遗传病家族史。头颅MRI DWI未见新发缺血灶。DSA证实右侧大脑中动脉M1段闭塞。CTP提示右侧大脑中动脉供血区灌注延迟。 经过改善循环，抗血小板聚集，调脂，降压，拮抗多巴胺受体等治疗病情好转。

需鉴别以下疾病：①亨廷顿舞蹈病（HD）：需注意除外HD的早期表现。 该患者无家族史，无精神行为异常和认识减退，MRI未见明显尾状核， 壳核萎缩及大脑皮质萎缩 ，HTT基因动态突变未见异常，故HD不考虑。②齿状核红核苍白球路易体萎缩症（DRPLA）：需注意除外晚发成年型的DRPLA，该患无家族史，无共济失调，构音障碍，肌阵挛和认知异常，ATN1基因动态突变未见异常， 故DRPLA可排除。③肝豆状核变性：该患无家族史，血清铜蓝蛋白正常，角膜K-F环阴性，无肝功损害和肝硬化证据 ，头 MRI未见双豆状核异常信号，故该病可排除。④神经性棘红细胞增多症：该患者无认知减退和精神行为异常，无肌肉萎缩和轴索性周围神经病表现。周围血涂片未见棘红细胞，故该病不考虑。⑤非酮症高血糖致偏身舞蹈症： 该患者无糖尿病史，血糖，糖化血红蛋白正常，头MRI 未见特征性的对侧尾状核，豆状核T1WI高信号，故可排除。⑥中枢神经系统感染相关舞蹈症：患者无前驱感染史，无发热、头痛等感染症状，脑脊液化验和影像学均正常，可基本排除 。⑦自身免疫或副肿瘤综合征相关舞蹈症：患者无自身免疫病史，无合并肿瘤依据，自身免疫指标阴性，自身免疫性脑炎相关抗体、副肿瘤相关抗体均阴性，暂不考虑。⑧药物或中毒相关舞蹈症：患者无特殊毒物接触史和药物滥用史，血、尿毒物筛查阴性，可排除。

本病例虽缺乏影像学缺血灶，但有明确责任侧大脑中动脉闭塞基础和大脑中动脉供血区低灌注证据。众所周知，基底节，尤其是纹状体，通常是特别容易受到缺血缺氧损害的部位。故在排除其他病因引起的偏身舞蹈症之后，推测病因为右侧大脑中动脉闭塞引起基底节-丘脑-皮质环路血流低灌注而导致细胞功能障碍，神经递质失平衡，引起运动过度易化而导致运动过多。

偏身舞蹈症的发病机制目前尚不明确。皮质-纹状体-苍白球-丘脑-皮质环路是基底节实现运动调节的最重要连接环路之一，其直接通路对皮层有兴奋作用，间接通路对皮层有抑制作用，舞蹈症的产生正是由于间接通路的过度抑制而引起。由于间接通路纹状体-丘脑-皮质通路的纹状体神经元受损，导致纹状体-外侧苍白球通路的抑制性神经递质r-氨基丁酸（GABA）投射减少，从而导致外侧苍白球神经元兴奋性升高，并且抑制丘脑底核。这种抑制导致内侧苍白球神经元失去控制，随之导致运动丘脑的失抑制。此外，丘脑底核的病变导致投射至内侧苍白球的兴奋性谷氨酸能递质减少，也可以导致内侧苍白球失去控制，导致运动丘脑的失抑制，最终均导致皮层的兴奋性增加，从而出现运动过多的症状。

偏身舞蹈症是卒中后不自主运动最常见的类型，该症候通常与对侧尾状核，豆状核，壳核，丘脑，丘脑底核，内囊后肢，放射冠，额叶、顶叶、颞叶皮层，外囊，脑桥等这些皮质-基底节环路相关结构的卒中病灶密切相关。该病例其特殊性在于相关脑区MRI未见明确的责任病灶，MRI病灶阴性的血管源性偏身舞蹈症目前国内文献尚无报道，国外文献也罕见报道。结合国外文献的6例报道，总结其临床特点如下：①均为急性或亚急性起病，多为老年人，年龄大于65岁，1例为20岁烟雾病患者；②表现为单侧舞蹈样不自主运动，可累及面部，舌部，上下肢；③头 MRI 和 DWI 尤其是基底节区未见急性或亚急性缺血灶；④血管检查（超 声，MRA，CTA，DSA）提示对侧大脑中动脉或颈内动脉高度狭窄或闭塞；⑤SPECT脑灌注成像相应供血区，尤其是基底节区明显低灌注或脑血流储备下降；⑥内科药物治疗，避免诱因，尤其是外科干预：颈动脉支架术、颈动脉内膜剥脱术或血管搭桥术改善脑血流灌注后，偏侧舞蹈症状明显改善；⑦总体预后良好，在干预后数天、数周或数月偏侧舞蹈症状明显好转或消失。

我们的病例和文献病例均支持即使MRI没有缺血灶，低血流灌注也可以导致偏身舞蹈症的发生。颅内外大动脉狭窄或闭塞导致的基底节-丘脑-皮质环路低血流灌注因素很可能是血管源性偏身舞蹈症的核心病因机制。尽管影像学缺乏MRI可以识别的结构性损害病灶，可能已然存在由于缺血导致的脑细胞功能损害和神经递质失稳态；或者可以解释为低灌注导致了基底节环路功能上的“失连接”，而不是基底节环路结构上的破坏。 同理，也很好的解释了这部分患者的临床预后可能更加良好。

综上所述，脑血管病引起的偏身舞蹈症临床上并不少见，但缺乏MRI责任病灶的血管源性偏身舞蹈症病例临床确实罕见。临床上对于偏身舞蹈症的患者，即使在磁共振影像学检查阴性的情况下， 也尤其要重视脑血管的检查，有助于早期识别和积极干预， 从而逆转神经功能障碍，减低致残性卒中的风险。