骨科精读 | 腰椎翻修的手术策略，这样做事半功倍！
随着人口老龄化进展和腰椎手术数量的增加，腰椎翻修手术的数量也将增加。那么，全面评估腰椎术后患者的临床状况，并制订一个解决患者临床需求的手术策略，这是至关重要的。腰椎翻修手术最终取得成功首先应与患者进行仔细全面的探讨，充分了解之前脊柱手术次数、适应证、患者理解和认知的程度、手术相关并发症。下面这些问题有利于帮助疏理。在全面了解患者的手术后，必须评估患者 目前的症状、接受的非手术治疗、相关的功能障 碍和手术期望。下面是一些有代表性的问题。对腰椎术后患者的评估可能很耗时间，这取决于询问患者必要问题的数量。但上述问题的答案非常重要。这样才能最大程度地提高翻修手术后获得持续的良好结果的可能性。仔细回顾患者病史、药物治疗和社会史，如:吸烟史、饮酒史、药物滥用史。社会史对于翻修策略的制订也起到决定性作用。第一步是对患者之前的站立位正侧位X线片进行回顾。虽然站立位腰椎X线片就足够了，但建议使用全脊柱站立位X线片，以便全面评估腰椎骨盆排列和全脊柱矢状位和冠状位情况。根据X线片分为未使用内固定患者和内固定患者，并进行脊柱序列评估，如下图所示。对于没有内固定的患者，影像学评估可以从节段的病变和椎体序列开始，包括椎间盘退变程度、椎间盘突出和椎体是否存在滑脱。动力过伸过屈位片可以帮助评估节段稳定性。X线片上应该仔细观察前次手术的减压效果是否还存在，部分或整个棘突的缺如。通过CT进一步评估原减压情况和椎间盘突出情况。除了X线和CT检查，对于没有内固定的患者均应进行MRI 和钆增强MRI检查，以对比软组织和神经受压(椎间孔、侧隐窝和中央管)情况。应用增强 MRI 可以区别硬膜外瘢痕和复发性椎间盘突出，因为瘢痕组织有血管，会被增强，而椎间盘组织不会被增强。MRI也有助于鉴别蛛网膜炎的存在，可以通过鞘膜周围神经根移位来鉴别。之前使用内固定的患者和未使用内固定的患者相似但不完全相同。除了对之前的减压和节段性病变情况进行影像学评估外，使用内固定的患者需要进一步检查螺钉松动/断裂情况、固定的头端和尾端相邻节段，以及固定区域植骨融合的情况。通过X线可以初步判断融合情况，CT可以清晰观察到原植骨区域是否骨性融合。邻近节段疾病很常见，能够发生在腰椎融合节段 的头端或尾端，其病理学变化从椎间隙塌陷、小关节退变到静态或动态脊柱滑脱 / 不稳，再到椎体骨折、严重的节段性后凸和侧弯畸形。在评估内固定时，应注意以下几点：涉及的内固定的数量和位置；内固定的类型(椎弓根螺钉、椎板钩、椎板钢丝、经关节突螺钉、椎板螺钉)；内固定是否完好；与之前的X线对比内固定是否移位，螺钉是否松动(如周边光晕现象)。如果内固定不是完好的，应注意棒和螺钉是否断裂。对腰椎术后的患者进行影像学评估，无论有无内固定，都应进行腰骶椎序列和全脊柱序列的评估。对腰骶椎局部矢状位序列的测 量包括:腰椎前凸(LL，即 S1 上终板和 T12 下终 板之间的角度)、骨盆入射角(PI，即双侧股骨头连线中点与S1上终板中点的连线和S1上终板垂线的夹角)、骨盆倾斜角(PT，即双侧股骨头连线中点与S1上终板中点的连线和铅垂线的夹 角)和PI-LL。对全脊柱矢状位序列的评估包括: 胸椎后凸角(TK，即T5上终板和T12下终板之间的角度)、C7矢状面垂直轴(SVA，即S1椎体后上角和C7铅垂线的距离)。腰椎翻修手术前详细的影像学评估至关重要，腰椎翻修手术满意率（约75%）明显低于初次腰椎手术（约95%）。这也要求医生处理起来要更加谨慎。腰椎翻修手术比初次手术更有挑战性，因为硬膜外瘢痕形成和硬膜撕裂的风险更高。减压翻修的一大难点就是硬膜外瘢痕的处理。术前明确先前手术减压的位置和程度（孔镜侧方手术或后路手术）。这一点很重要，因为术中的显露从“已知”(正常组织 / 之前减压水平头端和尾端的完整后方结构)到“未知”(之前减压区域)。一旦确定了目标节段，用刮匙显露上层瘢痕和后方骨性结构之间的平面。一种安全的显露椎间盘层面的方法是将瘢痕组织从椎弓根尾端分离到椎间盘间隙。一旦确定椎弓根位置，接下来就可以到达椎体后壁和硬膜外腔的交点。接下来在硬膜外腔中向头端和尾端钝性分离，以进入椎间盘层面。这一操作技术对翻修椎间盘切除术很有用，对先前减压术后进行初次和再次椎间融合的翻修也很有用。腰椎邻近节段疾病有各种各样的临床表现， 需要采取不同的手术选择。虽然手术方式不同， 但治疗腰椎融合术后有症状的邻近节段疾病的手术策略是相似的。在没有假关节形成或畸形的情况下，邻近节段疾病的标准手术方法是延长一个固定融合节段。传统的标准方法是后路去除原连接棒，椎弓根螺钉延长、椎间融合，再上一个长的连接棒。但已经有微创的、替代性的外科方法来治疗单节段头 端邻近节段疾病，包括侧方椎间融合技术、后路棘突间固定、皮质骨螺钉固定、使用多米诺接头连接固定。如果临椎病发生在L5-S1，如果头端固定融合在L3以上，固定远端在S1会导致较高的并发症发生率，包括:腰骶间假关节形成、矢状面畸形、骶骨骨量不足和腰骶交界处“长臂效应”导致的内固定失败。S2骶髂(S2AI)螺钉是一个不错的选择。假关节的手术翻修应遵循这样一个原则，即如果一种方法失败了，翻修时应再选择另一种方法。这一原则源自“环形融合比非环形融合效果更好”。因此，通过椎间融合来翻修后外侧假关节是合适的。椎间融合可以通过前路、后路或侧方实现。为了获得牢靠的内固定，应该直接处理和假关节形成相伴随的内固定的松动或断裂。翻修手术时应该更换损坏的连接棒。如果螺钉松动或从椎弓根内拔出，应去除并评估椎弓根完整性。如果椎弓根的壁是完整的，应更换直径比之前至少粗1mm的椎弓根螺钉。如果椎弓根的壁不是完整的，应空置该椎弓根，以最大限度地减少术后出现新的神经症状的风险。如果固定节段两端的螺钉不可靠，应考虑将固定节段延长或尝试别的固定方式(椎板钩或缆线)。在治疗假关节时，使用BMP-2联合自体骨、同种异体骨或骨替代材料是好的选择，以便实现最大程度的融合。此外，假关节形成可能存在感染的因素。因此，建议在假关节翻修时进行细菌培养。成人退变性脊柱畸形的矫正是一个很大的题目，并非能够简单阐述，在腰椎翻修时可能也会面临这个问题。大约70%的腰椎前凸来自于L4~S1，因此要注意下腰椎的前凸。椎间隙的状态决定了采用哪种方式来改善腰椎前凸。对于上次手术或此次计划融合节段内存在未融合椎间隙的患者，椎间融合和(或)后柱截骨术(Ponte或 Smith-Petersen截骨术)有利于改善序列。如果椎间隙已经融合，三柱截骨可以改善序列。内固定不应止于矢状面畸形的顶点，同时应该覆盖整个冠状面畸形。当后方内固定延伸至下胸椎或上胸椎时，近端交界区有失败的风险。预防交界区失败的策略包括后方形成平缓的负荷和增加前柱的承重能力。良好的手术技术和保留后方软组织(关节囊、棘间韧带和棘突上韧带)有助于减少交界区失败。总之，评估站立位全脊柱X线片、CT平扫或增强、增强MRI扫描，明确之前手术的减压情况、邻近节段疾病、假关节形成、局部或全脊柱畸形，以便制订最优的手术计划。翻修减压是从“正常”结构进入。邻近节段疾病可以通过神经减压和延长固定融合节段来治疗。假关节形成采用不同的方法来实现环形融合。脊柱畸形根据椎间融合情况、严重程度和类型来决定截骨方式。除了恢复序列外，预防翻修术后再次形成脊柱畸形很关键。
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