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神经外科常用手术器械的使用心得（二）
保持术野干净是一个良好的手术习惯，尤其是做深部的手术，对于能否顺利完成手术非常重要。所谓“干净”，其实就是术野无活动性出血点，现在的止血技术使得每个人都能做得到这一点，只是手术观念不同而已。不是做不到，而是没想着去做。从切开头皮开始，每完成一步都要在止血彻底的情况下进行下一步，术野出血点不能超过一个，直至手术结束。不要小看头皮出血，因为这种出血贯穿手术始终，即使是很小的出血，有时也可能会影响手术效果。不要求快，最重要的是手术效果，患者的生命、术后的生活质量才是第一位的，而不是某位医生做手术快的美名。当然，实践多了，自然就快了。我始终相信，保持清晰的术野，不是技术问题，而是观念问题。
关于术野干净的问题，在做一般性手术时的确是这样的，但是在急重症外伤手术时，时间是极为重要的！不能拘泥于头皮止血而慢慢来，一定要大刀阔斧地快速入颅，钻孔后立即切开硬脑膜，放出脑脊液和出血，给予一定的减压；回过头来再慢慢止血、锯骨板、暴露术野，按常规程序充分暴露术野、彻底减压；这样可以争取时间，避免颅压增高致脑组织受压时间过长，对病人术后恢复程度有较好地影响。有时就是这宝贵的几分钟决定了患者的生命和预后。这些并不是说外伤手术就不需要术野干净，而是指在尽可能短的时间内，给予一定程度的减压后，再说减压彻底、术野干净，这也是为了给病人争取到最大可能的良好预后。当然，颅脑损伤手术并非都需要这样做才行，对于颅压不高的病人，还是应该每步都止好血，保持术野干净！
1、保持术野干净的必要性不必多言，个人觉得能否保持术野干净反映了一名神经外科医师的基本素质，是基本功，有时可能也是skill（技能）。
2、个人体会保持术野干净在开颅时最主要的是严格按解剖层次操作，比如帽状腱膜下、后正中入路的白线等，操作熟练的后正中入路切开可用尖刀迅速完成，而不必使用电刀分离；硬膜下的操作需要熟练的显微外科操作技术才能完成脑池的分离、切开，另外根据不同病变的性质和病理特点完成病变的切除也至关重要，可惜自己鲜有这方面的体会。另外，一些小的动作也不容忽视，如切头皮是要四指并拢压迫确切，掌握好每次切开的长度（包括头皮夹的数目）；尽可能沿肌肉间隙分离；操作过程中循序渐进；缝合头皮时宜分段去头皮夹等。好的手术习惯可保证手术既快又美，也不会有废动作。
3、对于紧急情况下的处理，个人不完全同意飘云的做法。个人觉得如属万分紧急，可先少许切开如2cm切口（一般设计在切口线上，不宜另外切开），钻孔减压；之后仍应按原则迅速操作。否则在遇到出血来源不明、出血快或脑组织膨出时可能术野狼藉、手忙脚乱，结果事倍功半，欲速则不达，手术时间长、出血多是必然的。导师常讲，快即慢、慢即快，义可能在此。
初学者的体会，欢迎交流指正！！
患者的手术体位不当将直接影响手术显露、颅内压、血流动力学、甚至手术效果。选择恰当的体位应充分考虑到几个方面：1，最大限度地利用脑重力下垂增加入路的显露从而减少对脑组织的牵拉。2，充分考虑到体位对颅内压，脑血流和呼吸的影响。3，避免过渡扭转颈部，防止发生静脉回流和通气障碍，同时可防止颈部关节及神经的继发损伤。4，要照顾到术者操作以及病人的舒适性。5，头部应高于心脏平面，这样可降低双侧颈静脉压和颅内压。6，手术床的上半部抬高或头高脚低位约15～30度，不要超过45度，否则有发生气栓的危险。
可根据中心静脉压决定头部高于心脏的数值，这样有利于在主要静脉窦或其附近的手术操作。麻醉中调节呼吸末正压通气值可控制中心静脉压。
1、仰卧位头后仰10～15度，有利于前颅底和鞍区显露。
2、侧卧位头折向地面15～20度，有利于中颅底显露。
3、矢状方向平行于地面，可增加纵裂入路的显露。
4、侧卧或侧俯卧位时，矢状方向与地面呈45度夹角，有利于枕叶与大脑镰及直窦附近显露。
5、坐位及半坐位有利于小脑上入路的结构显露。
1. 我体会在做高血压基底节区脑出血手术时，应在血肿腔的中央区轻柔吸出血块，周围的血凝块会被脑组织挤压至中央区的，不要勉强去吸出血肿壁的血块，因为血肿壁是基底节的神经核团，可能加重损伤，只要达到减压就行，这样吸出血肿后腔内几乎不会渗血，生理盐水冲洗就行。
2. 高血压脑出血（基底节区）的患者，头颅CT明确出血部位后，经常手术进去发现在血肿边缘－－－－这是因为出血形成的血肿缘有密度低的神经纤维（内囊）扩展移位所致，因此开颅时一定要注意这点。
1. 我们在开颅手术钻孔、剪开硬脑膜时，经常见到由于钻头所致脑软膜受损、软膜下正在出血，这时应该用棉片压迫出血处，出血会停止，以减少术后癫痫发生率。
2. 经额垂体瘤手术，钻孔时主要应该注意“外侧角突处”这个骨孔，在此处（外侧角突外转角处）钻孔的优点：Ａ.位置低，在颅底；B.可以很好的暴露外侧裂，释放CSF（脑脊液）。
要求实施分离时无出血或不损伤周围血管及正常脑结构。钝性分离应在相对无血管区域进行，并沿着可以分辨的界面进行。术者应细致地感触操作区域的反馈应力，避免不恰当的用力牵拉。当发现组织损伤较明显时，或当周围结构不能耐受更多的牵拉时，必须改钝性分离为锐性分离，用显微剪或显微刀进行分离，这在血管和颅神经被肿瘤明显粘连或包裹时尤其适用。
上台布置双极电凝时，右手轻握线左手拿电凝往下拉，至肘关节时右手掐住线，左手持电凝与之一对折，再掐住线固定在台缘，这样线的长度正好与术者手臂相当，手术时线不会太短、也不过长而显得零乱。临床模拟运用感觉得心应手。
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