第 1696 期
作者 / 周天梅 樊雅丽 浙江中医药大学附属广兴医院
编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 张芊芊
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失眠症是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。随着时代发展人们生活节奏的加快，其发生逐年增加，而老年人失眠概率尤高，以保持睡眠困难和早醒为特点。本研究通过《伤寒论》乌梅丸加减治疗老年人厥阴失眠病例，分析其病因病机，阐述其合理性与重要性，为乌梅丸的临床运用提供依据。
失眠一般分为入睡困难和早醒，入睡困难属于阳不入阴，阳气不能入于阴，故入睡困难，早醒则为阴不恋阳，阴气不恋阳，故早醒。老年人失眠多以早醒和维持睡眠困难为主。《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤。”说明阴阳不交是失眠的根本原因。吴雄志从六经论治失眠提出了厥阴经失眠。《素问·上古天真论》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“男子七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”从人的生理周期来说，女子七七、男子八八之后都是厥阴当令，故老年人的失眠一般属于厥阴病，老年人失眠多从厥阴论治。《素问·至真要大论》曰：“厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”《伤寒论》曰：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”厥阴病的特点是阴阳气不相顺接，属于半表里，半寒热，半虚实之偏于阴，是人体在内外五邪的干扰下阴阳气血出现了相对的障碍，虚寒与实热并列，是邪气阻止了阴阳的交合而出现寒热错杂的一系列症候群。《素问·天元纪大论》曰：“厥阴之上，风气主之”。《伤寒论》曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。六经传变方式是“三阳传变，三阴递进”，可以理解从太阴少阴传至厥阴经时，同时可具备太阴及少阴的症状，即脾肾阳虚，阴寒至极，肝失疏泄，故厥阴风木及少阳相火郁及而发，风火上炎，灼伤津液，见消渴。厥阴经挟胃上贯膈，注心中，见“气上撞心，心中疼热”。本为阴寒，故“饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。兼见腰疼肢冷、纳差、腹泻等脾肾阳虚的症状及心中疼热、夜间渴欲饮水等相火上炎的热症。演变出厥阴病上热下寒，寒热错杂的病机特点。
《伤寒论》曰：“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。我们可以理解为疾病欲解时即为疾病加剧之时，故凌晨1点至7点的疾病可属于厥阴病，老年人失眠的特点，一般为早醒，醒后不易入睡，早醒时间点在凌晨1点到3点，刚好是厥阴当令，亦为厥阴病欲解时之时。且老年人多表现为消渴，寒热错杂，如半夜口渴欲饮水、心烦出汗、胸闷胸痛、瘙痒、手足厥逆等等，故老年人早醒性失眠一般归于厥阴病，老年人早醒性失眠属于厥阴失眠。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）厥阴病之脉一般表现为弦而无力，《伤寒论》平脉法中曰：“东方肝脉，其形何似？师曰：肝者，木也，名厥阴，其脉微弦，孺弱而长，是肝脉也。”另外《伤寒论》曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”可见，厥阴病之脉除了弦而无力外，还可能是微细欲绝，这就很容易从脉象上鉴别出厥阴病，从而更好指导临床。
乌梅丸出自《伤寒论》厥阴病篇，是厥阴病的主方。方中人参、当归益气养血；附子、川椒、干姜温里散寒；干姜、黄连、人参温中清热补津液；乌梅补津清热；桂枝解表；黄柏清热；大米补中；苦酒酸苦泻邪气和水饮；蜂蜜调和诸药。该方寒温并用，补泻兼施，共奏温中清热补津、解表养血补胃之功。
六经传化有“三阳传变，三阴递进”的规律，所以厥阴证常常包含太阴、少阴证的病机。以方测证，方中包括黄连汤（黄连、人参、桂枝、干姜），可治疗太阴证失眠入睡困难伴腹胀、腹痛等症状，即胃不和则卧不安；“附子、黄柏、细辛、桂枝”可治疗少阴证失眠入睡困难伴烦躁、腰酸腿凉不适等症状，交通心肾；川椒大辛大热是厥阴病专药。根据以上分析，入睡困难也常常出现在厥阴证失眠，体现了三阴递进的关系。
李士懋认为乌梅丸实由多方组成。蜀椒、干姜、人参为大建中之主药，大建中脏之阳；附子、干姜乃四逆汤主药，功能回阳救逆；肝肾相生，肝疏泄依赖于肾阳温煦，虚则补其母；当归、桂枝、细辛，乃当归四逆汤主药，因肝阳虚，阳运痹阻而肢痹；乌梅，味酸入肝，补肝体；芩连参姜附，寓泻心之意，调其寒热复中州斡旋之功，升降之职。故乌梅丸可以治疗具有厥阴枢机不利，阴阳气不相顺接、寒热错杂，部分病症在后半夜出现或加重的疾病，故可治疗以早醒为主的老年人厥阴失眠症。
经方是用中药之四气、五味来治病的。乌梅丸必须要用苦酒与大米和蜂蜜搭配，才能形成完整的气味。“以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟，捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。”苦酒是发酵过类似于醋的一种状态，如无苦酒，多用陈醋代替，故临床上如乌梅丸改汤剂服用，必须加蜂蜜、大米和陈醋，否则，就达不到乌梅丸应有的功效，有的患者服用后会有胃脘嘈杂不适感，蜂蜜、大米和陈醋可调节乌梅丸的气味，使患者更容易接受服用。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）乌梅丸在临床使用时，便秘患者服用后可能会加重便秘，因乌梅酸收，故方中可加生白术、肉苁蓉等通便之品，另外乌梅丸作汤剂口感酸辣苦，长期服用较困难，临床上一般做成丸剂服用。乌梅丸寒温并用，寒药与温药的配伍比例关系还需根据患者体质进行调平，切不可生搬硬套，而犯寒者更寒，热者更热之戒。
案2：应某，女性，70岁，2017年11月7日初诊。失眠10余年，入睡困难，早醒（夜间2～3点），醒后较难入睡，入睡后多梦，怕冷，夜间口干饮水，伴牙床肿，左侧牙疼，三叉神经痛，记忆力下降，右下肢不适感，无痰。大便干，一日一行，需服地瓜通便，舌淡紫苔薄黄腻，舌底瘀，左关弦无力，右寸浮数关弦尺沉。既往有高血压、慢性阻塞性肺炎、冠心病、支气管哮喘、肺结节病手术史。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）诊断：不寐病，厥阴证。治法：调和阴阳，交通心肾。方予乌梅丸合潜阳封髓丹加减，药用：乌梅15g，黄柏6g，黄连3g，附子15g（先煎），桂枝12g，干姜10g，花椒10g，细辛5g，党参10g，当归10g，龟板15g（先煎），壳砂仁6g（后下），蜜甘草12g，肉桂3g，龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），合欢皮12g，郁金6g，生白术30g。嘱患者加大米、陈醋、蜂蜜同煎，1剂一煎，分两服，共7剂。2017年11月15日二诊：牙痛好转，入睡可，早醒仍有，夜间口干饮水，右下肢不适感，记忆力下降，无痰。大便干，一日一行，舌淡紫苔薄黄腻，舌底瘀，左关弦无力，右寸浮数关弦尺沉。拟原方改乌梅至20g，改龟板至12g，改肉桂至5g，加仙灵脾20g，熟地黄30g，煎服法同前，共14剂。2017年11月29日三诊：病史如前，三叉神经痛、牙痛基本消失，早醒明显好转（能睡至早上4点半），夜间口干改善，现不饮水，右下肢仍不适感，大便可，舌淡紫苔薄黄腻，舌底瘀，左关弦无力，右寸浮数关弦。继予乌梅丸合补肾壮骨之品，二诊方加牛膝30g，补骨脂15g，煎服法同前，7剂。此后患者上方乌梅丸加减调理2月余，早醒明显改善，醒后能入睡，能维持睡眠6～7小时。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）按：该患者亦为厥阴当令，早醒，既有畏寒怕冷，又有口干、牙痛等热症，症状寒热错杂，左脉弦而无力，右脉尺沉，属肾虚，肾水寒于下，逼龙火浮游于上，为虚火，虚实夹杂，故予乌梅丸寒温并用，补泻兼施，潜阳丹出自郑钦安的《医理真传》，由附子、龟板、砂仁、炙甘草组成，封髓丹出自李杲的《医学发明》，由黄柏、砂仁、炙甘草组成，两者常合用称为潜阳封髓丹，可引火归源，补土伏火，肉桂亦可引火归元，龙骨牡蛎及生白术药理同前，诸药合用，使患者阴阳调和，龙火潜降，诸症缓解。
老年顽固性失眠情况普遍，以早醒、不能维持睡眠为主要特点，目前西医领域方法有限，而中医药治疗有广阔的前景。乌梅丸寒温并用，可以治疗具有厥阴枢机不利，阴阳气不相顺接、寒热错杂、部分病症在后半夜出现或加重的疾病，故治疗以早醒为主的老年人厥阴失眠症效果显著，可提高老年人生活质量，提高中医药治疗顽固性失眠的水平，此方切中祖国医学的病机学说，确是治疗厥阴失眠之良方。
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