下胫腓联合损伤的发生率很高,根据报道它占踝关节损伤的1%-11%。踝关节损伤并不是踝关节骨折,它可以是单独损伤,也可以合并与踝损伤,但90%都是合并于踝骨折。本文俞光荣教授主要从下胫腓联合的解剖学特点、损伤机制、诊断及治疗方法四个方面为我们做了详细的介绍。
下面这个图,从平面上来看,后韧带、前韧带和跟骨间韧带都分开的,没有混在一起。
内旋跟外旋,出现的损伤是不一样的,下面这张图很难看到。旋前距骨的外旋,它损伤的肯定距腓前韧带、骨间韧带、再大的情况是后韧带。旋后可能出现的是下胫腓后韧带的损伤,但是没有人在这方面,引起很多的关注。
距骨的外旋先内侧结构的损伤,然后再有下胫腓联合的损伤,再出现腓骨的骨折,这是B型。
Weber C也是一样,外旋韧带上去,尤其脚背伸的时候,在三五公分左右的位置,我们叫Dupuytren骨折 C型。
假如说踝关节极度背伸情况下面,我们出现一个外旋动作,骨间膜全部撕掉,上面Maisonneuve Maisonneuve。
下胫腓联合前面,是有压痛的病人,下胫腓联合损伤往往可能性很大。
距骨净间隙、胫腓净间隙包括距骨的覆盖的指数,另外还有一个内侧的净间隙,当这些指数发生改变,它都可以来提示,有没有下胫腓联合的损伤。
其他检查方法还有:RSA(影像体积分析仪 ):7.5Nm外旋应力;骨扫描:高吸收现象,对时间久的下胫腓不稳定很有帮助;关节镜:对诊断有极大价值,辅助固定。
常常会出现这样的情况,X片上面看起来都是好的,但你横断面一做CT,腓骨不在腓骨沟里面,这就需要各位医生注意。
治疗的目的:恢复踝关节正常对合关系;恢复生物力学稳定性;防止慢性不稳定发生。
关键: 下胫腓解剖复位,并保持复位直至愈合
措施: 保守治疗: 避免负重、石膏固定、支具等;手术治疗: 韧带修复、下胫腓联合固定
固定做还是不做?不固定:所有骨折固定,下胫腓联合是稳定的,一般旋后外旋性损伤,已经有研究证明,旋后外旋型损伤达到50%,但这一类骨折固定跟不固定,它最后的临床结果没有统计学的意义,所以我们现在定论,除非它严重的不稳定,一般的不稳定,你不固定没有问题,一固定也许你的腓骨不在沟里面,有更多的问题。
凡是要固定的病人,骨折固定以后下胫腓联合是不稳定的,还有伴有三角韧带损伤,我倾向于做一下比较好,对三角韧带的修复也是一个保障。还有顺应性比较差,体重比较肥胖,慢性的下胫腓联合损伤,我们是主张固定的。
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