北京大学人民医院
1治疗指征
关于治疗患者的选择，日本共识推荐对于有梗阻性黄疸、腹痛、背痛或有其他器官受累症状的患者行糖皮质激素治疗。
国际胰腺病协会2016年发布了AIP的治疗指南，提出 AIP的治疗指征包括：
（1）对于有症状患者如果出现胰腺受累（如梗阻性黄疸、腹痛、背痛等）、其他器官受累（如胆管狭窄继发黄疸等）等情况需给予治疗
（2）对于无症状患者如果有胰腺受累（影像学提示持续存在胰腺占位）、其他器官受累（伴有IgG4相关性硬化性胆管炎且肝功能持续异常）应给予治疗。
2治疗方案
现有的指南将口服糖皮质激素作为无禁忌证患者的首选治疗方案，而且将整个治疗过程分为诱导缓解期、维持期及复发患者的治疗。多项研究均证明口服糖皮质激素对于AIP患者的诱导缓解率均很高，因此，目前对于Ⅰ型AIP、Ⅱ型AIP患者均推荐诱导缓解治疗，但对于Ⅱ型AIP均不推荐维持治疗，Ⅱ型AIP诱导缓解后复发率明显低于Ⅰ型AIP。
诱导缓解的意义主要在于通过诱导疾病的缓解，来减轻炎症或使炎症消失，甚至对疾病复发也有一定的抑制作用。
虽然目前已经提出了许多不同的治疗方案，但对于AIP患者，大多数专家及指南对于未治疗的或处于活动期的无禁忌证AIP推荐口服泼尼松30~40 mg/d或0.6 mg·kg-1·d-1，起始剂量治疗2~4周后，结合临床症状、影像学和实验室检查等各个方面的改善情况进行综合评价。如果综合各种情况后，评估效果尚可，可逐渐以1~2周减少5 mg来减量。
激素诱导治疗的目的在于实现快速缓解疾病状态，同时尽可能避免激素副作用，因此，就不同患者的不同疾病状况，激素治疗应及时中止。
关于诱导缓解后激素的减量，日本专家共识推荐起始剂量维持2~4周，然后根据患者临床表现、生化指标(如肝酶、IgG或IgG4水平) 以及影像学检查(超声、CT、磁共振胰胆管造影、经内镜逆行胰胆管造影等) 的变化情况开始减量，每1~2周减量5 mg，过程需超过2~3个月。Park等、Kamisawa等推荐每间隔1~2周减量5~10 mg/d，直到减为20 mg/d，之后每2周减量5 mg。
维持期的意义主要在于预防疾病的复发。
对于Ⅱ型AIP不推荐维持治疗，维持治疗主要针对Ⅰ型AIP，主要的维持方案为小剂量糖皮质激素。
国际多中心回顾性研究提示，大部分AIP的复发多在激素治疗中断以后(67%)出现，而在激素减量过程(15%) 以及激素维持治疗过程(18%) 中复发的比例较低。
目前关于维持治疗的证据主要来源于亚洲地区，维持治疗的持续时间目前仍有争议，许多日本专家推荐2.5～7.5 mg/d的小剂量糖皮质激素维持治疗至少3年，当患者影像学或血清学改善时再考虑停药。
但梅奥医学中心不推荐对AIP患者行维持治疗，他们认为长期运用激素带来的风险较获益更大。梅奥医学中心的研究推荐治疗缓解后早期停药，复发时重新给予激素。其推荐泼尼松起始剂量为40 mg/d，4周强化治疗后每周减量5 mg，总疗程11周。
目前关于复发的定义无明确的标准，但都基于影像学、组织学等指标，且大多认为单一的临床表现或血清学不能视为复发。
对激素治疗后AIP复发的危险因素也存有争议。
日本的多中心回顾性研究表明，激素治疗后血清IgG4水平仍然持续升高、胰腺弥漫性肿大、疾病累及其他器官或诊断时伴有梗阻性黄疸的硬化性胆管炎是AIP复发的高危因素。
韩国的一项研究同样证实IgG4升高的复发患者更可能会出现胰腺外器官受累、多发性胆管受累狭窄、胆管壁增厚等异常表现，并且复发AIP的概率增高。
梅奥医学中心的研究表明，AIP复发的预测因素包括合并硬化性胆管炎和胰腺弥漫性肿大。一项国际多中心研究也表明，合并IgG4相关性胆管炎是AIP复发的高危因素，但有无远端胆管受累、胰腺弥漫性肿大以及IgG4水平升高均无明显区别。
一项英国的研究也证实合并IgG4相关性胆管炎是AIP复发的高危因素，其他器官受累非高危因素，治疗前IgG4水平、治疗中IgG4下降程度以及是否降至正常范围均非复发的预测因素。
据报道，AIP的复发率为17%（6%~26%）。在维持治疗期或治疗结束后复发的患者应再次采用高剂量糖皮质激素进行治疗，一般都推荐使用原初始剂量或高于原初始剂量的泼尼松进行治疗。
激素治疗对Ⅰ型AIP和Ⅱ型AIP诱导缓解效果均较好，但Ⅰ型AIP复发率较高，而Ⅱ型AIP则较少有复发。激素治疗患者的复发可发生在激素治疗停止后、激素减量过程中以及激素维持治疗时。
维持治疗可降低AIP的复发率，但未接受维持治疗的患者也有相当比例长期缓解，以及存在中或较高剂量泼尼松维持治疗时复发的患者，再考虑到激素的不良反应，激素维持治疗是否真正有助于改善预后仍存争议，但对于有复发高危因素的患者目前仍主张维持治疗。
3复发的治疗
即使有效的初始激素治疗剂量已达成共识，但复发的治疗标准仍未确定。
日本共识中建议复发时再次使用初始激素剂量治疗或提高剂量，缓解率为95%。
中国一项系统评价显示，激素治疗后复发的患者再次行激素治疗的缓解率为94.8% (88.2%~98.8%)。
Nishino等研究提出对复发患者采用比初始激素治疗时更慢的减量方法，然而11例复发患者中仍有4例再次复发。Matsushita等使用甲强龙冲击疗法(500 mg/d，3次/周，共2个疗程)治疗复发的因硬化性胆管炎而出现黄疸的患者，胆管狭窄有明显的改善。
目前复发后最佳激素治疗剂量和治疗时间仍不明确，有待进一步的研究。而对于Ⅰ型AIP患者治疗后仍表现出胰腺弥漫性肿大、影像学显示病灶缓解延迟、血清IgG4持续高水平(＞2倍正常值上限) ，或治疗前至少累及2个胰腺外器官或伴有近端胆管受累的IgG4相关性硬化性胆管炎，推荐使用低剂量激素、免疫调节剂、或者利妥昔单抗等长期维持治疗。
目前多推荐应用免疫调节剂作为难治性病例的二线治疗方案，但是应用时应慎重考虑到这些药物的严重副作用。
引证本文：马娟, 刘玉兰. 自身免疫性胰腺炎的激素治疗[J]. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(8): 1599-1603.
（本文编辑：王莹）
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