对于发热,大家应该都不陌生,常见病原体感染引起的发热如普通感冒、急性胃肠炎、化脓性扁桃体炎等很容易诊断,经过各种抗感染治疗,体温很快就能恢复正常。但是有时候,情况并不是我们想像的这么简单,还有这样一组疾病,发热持续3周以上,体温多次超过38.3℃,经过至少1周深入细致的检查仍不能明确诊断,在临床上被称为发热待查(feverofunknown origin,FUO)。
作者:复旦大学附属华山医院血液科 陈勤奋副教授
来源:文汇报
正常成人体温一般为36-37℃左右,口腔温度(舌下测温)36.3—37.2℃,直肠温度(肛表测温)一般比口腔高0.3—0.5℃,腋窝温度比口腔温度低0.2—0.4℃。正常体温在不同个体之间略有差异,而且常受机体内外因素的影响而波动,比如,下午体温较早晨稍高,高温环境下、剧烈运动、劳动或进餐后体温会略升高,老年人体温低于青壮年,女性月经前及妊娠期体温稍高于正常。当机体在致热原或各种原因作用下引起体温调节中枢功能障碍时,体温升高超出正常范围,就称为发热。以口腔温度为标准,37.3~38℃为低热,38.1~39℃为中等度热,39.1~41℃为高热,41℃以上为超高热。
对于发热,大家应该都不陌生,常见病原体感染引起的发热如普通感冒、急性胃肠炎、化脓性扁桃体炎等很容易诊断,经过各种抗感染治疗,体温很快就能恢复正常。但是有时候,情况并不是我们想像的这么简单,还有这样一组疾病,发热持续3周以上,体温多次超过38.3℃,经过至少1周深入细致的检查仍不能明确诊断,在临床上被称为发热待查(fever of unknown origin,FUO)。病人往往辗转多家医院,使用多种药物,体温仍持续不退。据统计,在所有的发热待查类疾病中,40%由各种感染引起,30%由结缔组织疾病引起,20%由肿瘤性疾病引起,还有10%最终都无法明确诊断。发热的病因虽然极为复杂,但细致的病史询问、体格检查、必要的有时候需要重复的实验室检查和辅助检查,能够使90%的病因得到确诊。
病史询问及热型
当你辗转多家医院时,你或许会嫌烦,感觉医生的病史询问都差不多,你自己都已经重复好几遍了。但是,或许你再次耐心细致地回忆你起病时的情况,有什么诱因,是不是接触过蜱虫、鹦鹉等其它动物,是否曾经去过疫区,有什么伴随症状,热型是怎样的,不用药是否能退热,用药多久能退热等等,会给予医生不少诊断线索。
体格检查关注细节
医生反复细致的体格检查会提示很多诊断线索,比如颞动脉肿大可能是颞动脉炎,结膜瘀点可能是亚急性心内膜炎,淋巴结肿大可能是淋巴瘤、结核或巨细胞病毒感染等,手掌、足底出现红色或出血性皮肤斑(Janeway损害)、指(趾)端肉质部位的红色结节(Osler结节)见于感染性心内膜炎,一过性多形性皮疹提示still病,手足掌面出血性皮疹和蜕皮见于系统性红斑狼疮。因此医生可能会不放过甲床、淋巴结、肛门、外阴等处的检查,有些体征可能是一过性的,你要记得告诉医生。
实验室辅助检查很关键
实验室检查和辅助检查在诊断中具有重要意义。但是,有些检查需要重复送检以提高检出率或从病程进展中推论诊断;有些检查是创伤性的,比如骨髓穿刺、骨髓活检、淋巴结活检、皮肤活检、肝脏活检等,结果可以提供非常重要的诊断线索;有些检查采用新技术新设备,价格比较昂贵,比如PET-CT,对肿瘤病灶的发现有强烈的提示作用。医生一般不会轻易提出创伤性检查或价格昂贵的检查,但如果需要,建议尽早进行,以尽早获得诊断,开始治疗。
有些药谨慎用
对于诊断尚未明了的发热病人,一般不主张使用糖皮质激素退热,因激素不仅会掩盖症状,还会加重或诱发感染;也不主张滥用多种抗生素,因长期使用多种抗生素不仅造成经济上的巨大浪费,还会使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降,甚至导致药物热、二重感染等情况;退热剂降温也应审慎,因退热剂会改变热型,影响诊断,体温骤降伴大量出汗可能导致虚脱或休克,可采用酒精擦浴、冰块冷湿敷等物理方法进行降温。
总之,常见的发热有时候并不容易诊断,诊断的过程就好比在破案,既考验医生的思维缜密性、知识广博性,也考验医患双方的默契配合性。有些病人存心不把以前的病史资料带来,想“核对”一下两家医院说的是不是一致。其实,原始资料以及对各种治疗的反应都是重要的诊断或排除线索,有的时候,综合分析这些资料或许就能得出结论。
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