APLAR关于RA的治疗策略－第七届类风湿国际论坛听课笔记2

讲者：K Pile 整理：迟妮妮

 

一、一般治疗策略

1.类风湿关节炎的治疗应以维持机体功能及较高的生活质量为目标，通过获得持续缓解或无法达到缓解时维持低疾病活动度来达到该目标。

2.类风湿关节炎的治疗应该由临床医生和患者共同决定，应该在确诊后立即进行治疗。

3.根据疾病活动程度和预后不良因素以及合并症情况选择治疗策略。

4.不良预后因素包括ACPA或RF阳性，ESR或CRP升高，发现侵蚀或侵蚀进展的影像学证据。

5.所有近期诊断为类风湿关节炎或疾病活动的患者应每1--3月监测疾病活动度。

6.常规应用合适的、实用的、标准化的评估疾病活动度的指标来评估患者对治疗的反应。

7.推荐在使用生物制剂治疗期间进行安全性监测。

8.应对所有来诊患者的关节外表现，合并症情况以及感染结核和肝炎进行临床评估。类风湿关节炎患者需筛查骨质疏松及心血管疾病。

9.如果患者症状改善，激素及NSAIDs药物需逐渐减量，最终目标为停用这些药物。

10.当患者停用NSAIDs，糖皮质激素及生物DMARDs药物6-12月后仍维持病情缓解，可以谨慎考虑逐渐减量传统 DMARDs，需由患者及医生共同决定。

二、NSAIDS在RA中的作用不具有改善病情的活性

11.药物及COX-2抑制剂应尽可能在最短时间内使用最低有效剂量。

三、糖皮质激素的作用

12.不推荐单用口服激素治疗

13.可考虑用口服激素联合cDMARDs控制活动性RA

14.对早期RA，cDMARDs加用小剂量激素可减少影像学发展。

15.糖皮质激素应尽可能低剂量使用且尽快减量。

四、cDMARDs的作用

16.RA确诊后应尽快使用 cDMARDs单药或联合治疗。

17.甲氨喋呤是RA患者首选的 cDMARDs被认为是“锚药物”

18.如存在甲氨喋呤不耐受，其他 cDMARDs如来氟米特，柳氮磺吡啶，羟氯喹可作为一线药物治疗。在某些亚太国家，布西拉明，艾拉莫德，环孢素，硫唑嘌呤，肌注金制剂或他克莫司也可作为选择。

19、甲氨蝶呤治疗前需完善血细胞计数，肝肾功能，病毒性肝炎血清学及胸片检查。

20、对于活动性RA，尤其是具备不良预后因素的患者应考虑使用cDMARDs联合治疗。

21、联合治疗应包括甲氨蝶呤作为锚药物，除非存在甲氨蝶呤使用禁忌。

22、对于甲氨蝶呤单药治疗效果欠佳的患者，cDMARDs三联药物治疗是一种有效的选择。

23、初治或调整治疗方案后每1-3月评估病情，直至病情稳定，缓解或处于低疾病活动状态。

24、病情稳定或缓解或处于低疾病活动状态的患者可每3-6个月监测病情。

25、cDMARDs疗效欠佳的定义：经过至少两个标准cDMARDs以最佳剂量联合治疗6月后未达到病情缓解或低疾病活动。除非有甲氨蝶呤禁忌，失败的cDMARDs中必须有甲氨蝶呤。

五、生物DMARDs药物的作用

26、对cDMARDs疗效欠佳或无法耐受时可选用一种生物DMARDs。

27、对于存在不良预后因素的疾病活动患者或因合并症无法使用传统DMARDs药物的患者可考虑早期使用生物DMARD.

28、使用生物制剂前，对所有患者需明确有无活动性或近期感染，合并症，疫苗接种，妊娠及可能的禁忌症。

29、所有患者使用生物制剂前需筛查结核，乙肝及丙肝病毒感染。

30、活疫苗应在生物制剂使用至少4周前注射。

31、生物制剂联合甲氨蝶呤最有效。

32、对于准备使用生物制剂的RA患者，可选择的治疗药物包括TNF拮抗剂，阿巴西普，利妥昔单抗及托珠单抗。

33、生物制剂治疗6月后患者无法达到缓解或低疾病活动度时可换用另一种生物制剂。

34、对于病情缓解的患者需考虑减量药物。患者患者病情持续长期缓解，时间大于12月，可考虑减量生物DMARDs。

六、托法替尼的作用

35、生物制剂治疗失败时可考虑使用托法替尼。在托法替尼可能被推荐用于未经DMARD治疗的患者之前，需要更多关于适应症和长期有效性及安全性的数据。